[별지 제5호서식]

(앞면)

결혼정착금 지원 신청서
신청인	신청구분	□ 1회차			□ 2회차
	성 명		남편 / 아내		생년월일
	주 소				연 락 처
	전입일자				혼인신고일
	은 행 명				계좌번호
배우자	성 명		남편 / 아내		생년월일
	주 소				연 락 처
	전입일자				혼인신고일
「옥천군 인구감소 대응 조례 시행규칙」 제3조에 따라 결혼정착금 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 성명: (서명 또는 인) 옥 천 군 수 귀하
신청인 제출서류				담당공무원 확인사항
1. 혼인관계증명서(상세) 2. 신청인 본인명의 통장사본				1. 주민등록초본
위 기재사항이 사실과 틀림없음을 확인합니다. 년 월 일 조사자 직급: 성명: (서명 또는 인)

(뒷면)

행정정보 공동이용 동의서

본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당공무원이 「전자정부법」제42조에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 담당공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다.

※ 동의하지 않을 경우 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.

(□ 동의함  □ 동의하지 않음)

년    월    일

신  청  인      성명:                 (서명 또는 인)

개인정보 수집ㆍ이용 및 처리 동의서

「개인정보보호법」 제15조제1항 및 제24조제1항에 따라 다음과 같이 개인정보를 수집·이용하고자 하오니 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보 수집ㆍ이용 목적

□ 결혼정착금 지원 시 필요 정보 활용

□ 수집하려는 개인정보의 항목

□ 성명, 생년월일, 주소, 연락처, 혼인신고일, 전입일자 및 옥천군 거주기간 등

※ 기본적 인권침해의 우려가 있는 개인정보는 요구하지 않으며, 위의 항목 외에 다른 어떠한 목적으로도 정보를 수집하거나 목적 외의 용도로 사용하지 않음을 알려드립니다.

※ 개인정보는 “결혼정착금 지원 신청서”접수를 통해 수집됩니다.

□ 개인정보의 보유 및 이용 기간

□ 지원일부터 5년

□ 동의를 거부할 권리 및 거부에 따른 불이익 안내

□ 개인정보 수집·이용 및 처리에 대한 동의를 거부할 수 있으며 거부 시 인구정책사업 지원을 받을 수 없음을 알려드립니다.

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의   이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수    있습니다.

개인정보 수집․이용 동의 여부	위와 같이 본인의 개인정보를 수집․이용하는 것에 동의합니다. (□ 동의함 □ 동의하지 않음)

년    월    일

신  청  인    성명:                   (서명 또는 인)

(뒷면)

행정정보 공동이용 동의서

본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당공무원이 「전자정부법」제42조에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 담당공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다.

※ 동의하지 않을 경우 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.

(□ 동의함  □ 동의하지 않음)

년    월    일

신  청  인      성명:                 (서명 또는 인)

개인정보 수집ㆍ이용 및 처리 동의서

「개인정보보호법」 제15조제1항 및 제24조제1항에 따라 다음과 같이 개인정보를 수집·이용하고자 하오니 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보 수집ㆍ이용 목적

□ 결혼정착금 지원 시 필요 정보 활용

□ 수집하려는 개인정보의 항목

□ 성명, 생년월일, 주소, 연락처, 혼인신고일, 전입일자 및 옥천군 거주기간 등

※ 기본적 인권침해의 우려가 있는 개인정보는 요구하지 않으며, 위의 항목 외에 다른 어떠한 목적으로도 정보를 수집하거나 목적 외의 용도로 사용하지 않음을 알려드립니다.

※ 개인정보는 “결혼정착금 지원 신청서”접수를 통해 수집됩니다.

□ 개인정보의 보유 및 이용 기간

□ 지원일부터 5년

□ 동의를 거부할 권리 및 거부에 따른 불이익 안내

□ 개인정보 수집·이용 및 처리에 대한 동의를 거부할 수 있으며 거부 시 인구정책사업 지원을 받을 수 없음을 알려드립니다.

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의   이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수    있습니다.

개인정보 수집․이용 동의 여부	위와 같이 본인의 개인정보를 수집․이용하는 것에 동의합니다. (□ 동의함 □ 동의하지 않음)

년    월    일

신  청  인    성명:                   (서명 또는 인)