2024년 방문학습지 지원 신청서

Application for Visiting Tutorial Support 2024

1. 신청자 인적사항 아래 빈칸을 작성해주세요.

Applicant’s Information. Please fill up the spaces below.

접수번호 (센터작성) Registration No. (to be filled up by the center)	(센터작성)	접수일시 (센터작성) Registration Date to be filled up by the center)		(센터작성)
자녀 이름 Child’s Name		자녀 생년월일 Date of Birth		(예) 2020.01.01
자녀 학교 이름 Child’s School	(예) △△어린이집, ○○유치원, □□초등학교	선택과목 Choose Subject		□ 한글 □ 국어
보호자 이름 Guardian’s Name		보호자 출신국 Guardian’s Nationality
보호자 연락처 Contact No.
주소 Address
전년도 이용여부	□ 2023년도 방문학습지 이용자 Recipient of 2023 Visiting Tutorial		이용기간 : 월 일부터 월 일까지 Duration : ___month______ day to ______month_____ day
	□ 2023년도 글로벌배움터 이용자 Recipient of the 2023 Global Learning Area
	□ 2024년 신규신청 2024 New Applicant
자녀 출생 Child’s Birth	□ 2013년 이전 출생 Born before 2013
	□ 2013년 01월 01일 ~ 2020년 12월 31일 출생 Born on January 1, 2013 ~ December 31, 2020

2. 우선순위 해당자 확인

Check the corresponding priority list.

확인 후 □에 V해주시고 주민등록등본(필수제출)과 추가 제출 서류(해당가정)를 함께 제출해주세요.

After verification please check V the box □ resident registration certificate(required) and the additional documents(for corresponding family) then submit.

	해당 내용 Content	추가 제출 서류 Additional Document for Submission
경제상황 Financial Situation	□ 국민기초생활보장 수급자 Recipient of National Basic Livelihood Security	수급자 증명서 Recipient Certificate
	□ 차상위계층 다문화가정 자녀 Children of low-income earner multicultural family	차상위계층 증명서 Low-income earner certificate
	□ 해당하지 않음. Not Applicable.
가정구성 Family Composition	□ 한부모가정 Single Parent Family	1. 한부모가족 증명서 Single Parent Certificate 2. 가족관계 증명서 Family Relations Certificate
	□ 조손가정 Grandparents Family	가족관계 증명서 Family Relations Certificate
	□ 부모 또는 자녀가 장애인 등록이 된 다문화가정 자녀 children of multicultural family whose parents or children are registered as disabled	1. 장애인등록 증명서 Disability Certificate 2. 가족관계 증명서 Family Relations Certificate
	□ 다자녀가정(2자녀 이상) Family with multiple children(more than 2 children)	가족관계 증명서 Family Relations Certificate
	□ 해당하지 않음. Not Applicable.

3. 정보 동의 및 사업 안내 아래 내용□에 V해주세요.

Information Consent & Program Announcement. Please check V the contents below.

개인정보수집 및 이용 동의 Consent to Use and Collection of Personal Information	1. 수집하는 개인 정보의 항목 : 상기 제출한 정보에 한함 Personal Information Item for Collection : information that is submitted above 2. 수집목적 : 대상자 선정의 객관적 자료, 교육안내 및 만족도 조사 설문 활용 Collection Purpose: 3. 보유‧이용 기간 : 수집 및 이용목적이 달성되면 파기 Duration of Possession‧Use : eradicate when the purpose of collection and use is achieved □ 신청자는 위 ‘개인정보수집 및 이용동의’의 내용을 확인하였으며 동의합니다. I agree to the above “Collection and Use of Personal Information” and verify its content.
만족도 등 설문참여 동의 Consent to Participate on the Satisfactory Survey etc.	□ 신청자는 만족도 등 설문 참여에 동의합니다. I give my consent to satisfaction survey participation etc.
사업 안내 및 유의사항 Program Information & Precautionary matters	• 학습자 자비 부담 : 월 3,000원 Personal expenses of the Learner: W3,000 per month • 제출 서류 안내 Documents for Submission 신청자 공통 제출 서류 : 주민등록등본 Applicants’ Common Documents for submission : Resident Registration Certificate 우선순위 해당자 추가 제출 서류 : 위에 해당하는 서류 Additional Documents for submission for corresponding priority list : refer to the above documents 우선순위 해당자는 주민등록등본과 추가서류를 함께 제출해야 합니다. To those who belong to the priority list, must submit resident registration certificate and additional documents. • 추가서류를 제출한 우선순위 해당자를 우선으로 선정하며, 신청자가 많을 경우 모집이 조기 마감될 수 있습니다. Those who submitted the additional documents would be priority for selection however in case of numerous applicants, application would be closed earlier. • 방문교사와 사전 협의 없이 방문시간을 3회 이상 어긴 경우 방문학습지 지원이 중지될 수 있습니다. If the schedule is violated for more than 3 times without prior agreement with the teacher, the tutorial support might be suspended. • 방문교사의 활동일지에 사유 없이 보호자 서명란에 보호자 자필서명 하지 않은 경우 방문학습지 지원이 중지될 수 있습니다. If the guardian would not sign the activity report by the visiting teacher without any reason, the tutorial support might be suspended. □ 신청자는 위 내용을 확인하였으며 동의합니다. I give my consent and check the above content.

2024년 다문화가족 자녀 방문학습지를 신청합니다. I apply for the 2024 Visiting Tutorial for Multicultural Family Children.

2024년      월      일

Year      Month     Day

신청자(결혼이민자)   성명             (서명)

Applicant(Married Migrant)    Name            (signature)

의왕시가족센터 귀하