통‧번역 서비스 신청서

통·번역 서비스 신청서 서식 [1]

신 청 인 (신청기관)	성 명		기관명
	연 락 처		e-mail
신청사항	서비스 유 형	□ 통역		□ 번역
	요청언어
	요청 일시
	장 소 (통역요청 경우)			-
	내 용
※ 제공한 통번역은 단순 정보를 통번역한 사실에 한하며 통번역의 분쟁의 소지 및 법적 책임을 요할 수 없음. 통·번역 서비스를 위와 같이 신청합니다. 2024년 월 일 신청인 또는 신청기관 (서명 또는 인) 의령군가족센터 귀하

개인정보 수집･이용 및 제공 동의서

개인정보 수집･이용에 관한 동의

1) 수집･이용 목적

○ 가족에 대한 서비스 정보 제공

○ 건강가정지원센터의 각종 서비스 안내 및 제공

○ 서비스 이용자의 개인 식별 및 서비스 이용에 따른 이력관리

2) 수집 항목

○ 신청자정보 – 성명, 성별, 생년월일, 주소, 연락처(핸드폰번호), 이메일, 직업, 주거사항 등

3) 보유･이용 기간

○ 문서 관리 : 3년

○ 가족지원통합정보시스템 관리 : 준영구

* 본인은 상기 내용을 확인하였으며 위와 같이 개인정보 수집･이용에 동의합니다.

⏨ 동의함  ⏨ 동의하지 않음

2. 법정대리인 동의

만 14세 미만 아동인 경우 반드시 법정 대리인의 동의가 필요합니다.

본인은 미성년자의 법정대리인으로 건강가정지원센터 서비스 이용신청에 동의합니다.

법정대리인 성명	(인/서명)
법정대리인 연락처
법정대리인 관계

3. 제3자 정보제공 동의

1) 제공받는자 - 여성가족부, 한국건강가정진흥원, ○○센터

※ 기타 제공되는 협력기관이나 법인 등이 있을 경우 기재

2) 제공받는 자의 이용 목적 - 서비스 이용자의 개인 식별 및 서비스 이용에 따른 이력관리

3) 수집 항목 - 성명, 성별, 생년월일, 주소, 연락처(핸드폰번호), 이메일, 가족관계

4) 제공받는 자의 보유･이용 기간 - 준영구

* 본인은 상기 내용을 확인하였으며 위와 같이 제3자 정보제공에 동의합니다.

⏨ 동의함  ⏨ 동의하지 않음

4. 동의거부 권리

위 개인정보 수집･이용 동의를 거부할 수 있으며, 다만 동의를 거부할 경우 건강가정지원센터 가입 및 서비스 이용이 제한될 수 있습니다.

2024년      월      일

이름 :            (서    명)

의령군가족센터장 귀하