[서식2] 신청서(공통)

보이스피싱제로(전기통신 금융사기 피해 지원 및 예방 사업)

신청서(공통)

※ 잘 읽어보시고 최대한 빠짐없이 기입해주시고, [  ]에는 해당되는 곳에 ∨표를 합니다.

□ 신청 경로

신청 경로

[  ] 주변인 추천   [  ] TV 광고  [  ] 라디오 광고   [  ] 버스, 지하철 광고

[  ] 온라인 광고(유튜브, 인스타그램 등)   [  ] 기타 (           )

□ 신청 기관 정보

기관명

사회복지법인

굿네이버스 영남지역본부

담당자명

황주현

대리

연락처

051-636-5767

e-mail

gnkbusan@gnk.or.kr

□ 피해자 정보

인적 사항

성명

성별

생년월일

(만 :   세)

본인 연락처

긴급 연락처

(관계 :   )

주소

경제 상황

[   ] 기초생활수급(조건부 수급 포함)

[   ] 중위소득 100% 이하

[   ] 중위소득 125% 이상

[   ] 차상위계층

[   ] 중위소득 100% 초과 ~ 125% 미만

[   ] 파악불가

건강보험

가입 여부

[   ] 가입

[   ] 미가입

[   ] 면제(의료급여/지자체대납)

건강보험

가입 유형

[   ] 직장  [   ] 지역

동거가족 수

본인 포함        명

장애 여부

[  ] 유(장애 종류 :         )

[  ] 무

□ 피해 내용 ※ 본 사항에 대해서는 경찰청 협조를 받아 작성된 사항에 대한 사실 여부 조회 예정입니다.

수사 종결 여부

[   ] 종결

[   ] 진행중

사건 접수번호

전기통신 금융사기 피해 유형

[   ] 보이스피싱       [   ] 메신저피싱       [   ] 스미싱

전기통신 금융사기 피해 시기

[   ] 2021년   [   ] 2022년   [   ] 2023년

전기통신 금융사기

피해 금액

원

사건 수사 경찰서

경찰서

사업 신청서에 작성한 내용은 사실과 같음을 확인합니다.

년      월      일

(개인) 피해자 본인 :

(서명 또는 인)

(기관) 신청 기관명 / 대표자 :

사회복지법인 굿네이버스 영남지역본부 (서명 또는 인)

사회복지법인 굿네이버스 귀중

- 뒷장에 계속 -

□ 사업 신청 사항

※ 각 지원 사업별 중복 신청 가능하나, 지원 대상 기준 상이하오니 내용 확인하시어 신청해주시기 바랍니다.

신청 항목

*중복 체크 가능

[   ] 생활비 지원

[   ] 심리 상담 지원

[   ] 법률 상담 지원

[생활비 지원]

최근 3년 이내 전기통신 금융사기 피해를 받은 자

중위소득 100% 이하인 자

전기통신 금융사기 수사 종결 자(수사 종결 전인 경우 지원 불가)

※ 위 3가지 항목을 모두 충족한 자에 한해서 심사 가능

[심리 상담 지원]

생활비 지원과 함께 신청 가능

※ 행정구역 소재지 내 사례관리 기관에서 사례관리가 가능한 대상자에 한해 신청 가능하며 기관을 통한 신청 접수만 가능

[기본 상담 대상 기준]

- 전기통신 금융사기로 피해를 받은 자

[소송 지원 대상 기준]

- 전기통신 금융사기 피해를 받은 자

- 중위소득 125% 이하인 자

기본 상담 대상中 소송 지원 가능 자

□ 법률 상담 지원 신청 (법률 상담 지원 신청한 경우 작성 필수) ※ 생활비 지원 아니어도 단독 신청 가능

법률 상담 지원

필요 사항

[   ] 기본 상담       [   ] 기본 상담+소송 지원

*소송 지원의 경우 대한법률구조공단 기본 상담 후 가능 여부 추후 판단 예정

법률 상담 지원 필요성 (10줄 이내)

-주 호소 어려움, 심각성

-법률 상담 지원을 통해 얻고자 하는 바(소송 진행 가능 여부, 가해자 신원 파악 여부 등)

□ 심리 상담 지원 신청 (심리 상담 지원 신청한 경우 작성 필수이며, 기관을 통한 신청만 가능)

※ 생활비 지원과 함께 신청 가능하며, 심리 상담 지원 단독 신청 불가

심리 상담 지원 필요성 (10줄 이상)

-주 호소 어려움, 심각성

-그 동안의 노력

-가족력

-개인력 등

심리 상담을 통해 기대하는 점

심리 상담 종료 이후 사례관리 계획

신청 기관명 수정 불가