취학준비 학습지원 사업 신청서

접수번호		접수일시	년 월 일
담 당 자

1. 접수사항

2. 신청자 정보

신청자	성 명				나이					성별		남 여
	핸드폰				학교/ 어린이집 ・유치원					학년/ 생년월일
	주 소
보호자	성 명						관 계
	연락처1						연락처2
수업희망 시간	※ 가능한 모든 시간을 기록
	요일		월	화		수		목			금		토
	시간
	□ 시간에 상관없이 가능함 □ 기타(방학 중에만 가능 등) :
수업희망 과목	□ (센터에서 개설될 과목 1) □ (센터에서 개설될 과목 2) □ (센터에서 개설될 과목 3) □ (센터에서 개설될 과목 4)
우선선정 대상자	□ 해당사항 없음 □ 우선 선정 대상자(사유 : )

위와 같이 프로그램 또는 서비스를 신청합니다.

20     년     월     일

		본 인	: 성 명		(서명 또는 인)
(만 14세미만 아동인 경우)		법정 대리인	: 성 명		(서명 또는 인)
		법정대리인과 본인과의 관계 :
		법정대리인 연락처 :

진안군가족센터 귀하