다문화가족 행복웨딩데이 지원 신청서

인적 사항	남편이름		국적		생년월일
	아내이름		국적		생년월일
	남편 연락처		아내 연락처		센터 회원가입 여부	o x
	주소
가족 사항	가족유형	□ 부부(결혼 년 차 / 자녀 명) □ 기타( )
경제환경		□ 수급 □ 차상위 □ 미책정 (일반)
장애여부		□ 있음 (장애등록유형: / 급수: 급 ) □ 없음
희망 결혼날짜 (중복 가능)		□ 6월 □ 7월 □ 8월 □ 9월 □ 10월 □ 11월 □ 12월 (2024년6월~12월 중 웨딩베리와 협의 된 주말 오후)
신청사유		부부가 만나게 된 계기 또는 현재 사정, 결혼식을 올리지 못한 사유 등 자유롭게 작성
첨부서류		수급증명서, 차상위증명서, 건강보험납부확인서(6개월)+건강보험자격확인서 중 본인이 해당하는 서류 1부, 가족관계증명서(상세) 1부, 혼인관계증명서 1부 / 장애가정의 경우 장애인복지카드 사본
상기 본인(또는 배우자)은 개인정보 보호법에 의거하여 천안시다문화가족지원센터 다문화가족 행복웨딩데이 지원을 위하여 위와 같이 개인정보를 제공하고 활용하는 것에 동의합니다. 1. 개인정보의 수집 이용목적 - 천안시다문화가족지원센터 다문화가족 행복웨딩데이 지원 서비스 안내 및 제공 등 2. 수집하는 개인정보의 항목 - 필수항목 : 이름, 나이, 연락처, 주소, 가족유형, 희망 결혼날짜, 신청사유, 첨부서류 3. 개인정보의 보유 및 이용기간 - 원본자료 및 전산시스템에 입력된 개인정보는 제증명서 발급 등을 위해 영구보존됨. 4. 동의 거부 및 동의 거부 시의 불이익 - 귀하는 위와 같은 개인정보 수집이용에 동의하지 않으실 수 있습니다. 그러나 동의 거부 시에는 결혼식에 대한 지원을 하실 수 없습니다. ※ 신청서 접수 시 첨부할 서류 : ①수급증명서, ②차상위증명서, ③건강보험납부확인서(6개월)+건강보험자격확인서 중 본인이 해당하는 서류 1부, 가족관계증명서(상세) 1부, 혼인관계증명서 1부, 장애가정의 경우 장애인복지카드 사본 ※ 수집된 개인정보는 [개인정보 보호법 제15조]에 의거하여 보호되며 ‘천안시다문화가족지원센터 다문화가족 행복웨딩데이’ 진행 외 어떠한 용도로도 사용되지 않습니다. 또한 유사 사업의 지원을 받았던 자는 신청이 불가하며, 혜택을 받게 된 경우 환수 조치합니다. 신청일 : 2024. . . 신청자(본인) : (서명/인) 신청자(배우자) : (서명/인)