2024년 방문학습지 지원 신청서/2024年 訪問学習紙支援 申込書

1.신청자 인적사항/申込者の人的事項 아래 빈칸을 작성해주세요/下記の空欄を作成してください

접수번호/受付番号 (센터작성/ｾﾝﾀｰ作成)	(센터작성/ｾﾝﾀｰ作成)	접수일시/受付日時 (센터작성/ｾﾝﾀｰ作成)		(센터작성/ｾﾝﾀｰ作成)
자녀 이름 /子供の氏名		자녀 생년월일 /子供の生年月日		(예/例 2020.01.01
자녀 학교 이름 /子供の学校名	(예/例) △△어린이집/オリニチブ, ○○유치원/幼稚園, □□초등학교/小学校	선택과목 /選択科目		□ 한글/ハングル □ 국어/国語
보호자 이름 /保護者の氏名		보호자 출신국 /保護者の出身国
보호자 연락처 /保護者の連絡先
주소/住所
전년도 이용여부 /前年度の 利用有無	□ 2023년도 방문학습지 이용자 /2023年度 訪問学習紙利用者		이용기간/利用期間 : 월 일부터/ 月 日から 월 일부터/ 月 日まで
	□ 2023년도 글로벌배움터 이용자 /2023年度グローバルぺウムト(学習空間)利用者
	□ 2024년 신규신청 /2024年 新規申込み
자녀 출생 /子供の出生	□ 2013년 이전 출생 /2013年以前生まれ
	□ 2013년 01월 01일 ~ 2020년 12월 31일 출생 /2013年01月01日 ~ 2020年12月31日生まれ

2. 우선순위 해당자 확인/優先順位該当者の確認

확인 후 □에 V해주시고 주민등록등본(필수제출)과 추가 제출 서류(해당가정)를 함께 제출해주세요.

/確認後に□にVチェックされ、住民登録謄本(必須提出)と追加提出書類(該当家庭)を一緒に提出してください。

	해당 내용/該当内容	추가 제출 서류/追加提出書類
경제상황 /経済状況	□ 국민기초생활보장 수급자 /国民基礎生活保障 受給者	수급자 증명서/受給者証明書
	□ 차상위계층 다문화가정 자녀 /次上位階層の多文化家庭の子供	차상위계층 증명서/次上位階層証明書
	□ 해당하지 않음/該当なし
가정구성 /家族構成	□ 한부모가정/一人親家庭	1. 한부모가족 증명서/一人親家庭証明書 2. 가족관계 증명서/家族関証明書
	□ 조손가정/祖父母孫家庭	가족관계 증명서/家族関係証明書
	□ 부모 또는 자녀가 장애인 등록이 된 다문화가정 자녀 /父母又は子供が障害者登録されている多文化家庭の子供	1. 장애인등록 증명서/障害者登録証明書 2. 가족관계 증명서/家族関係証明書
	□ 다자녀가정(2자녀 이상) /多子世帯家庭(2人以上の子供)	가족관계 증명서/家族関係証明書
	□ 해당하지 않음/該当なし

3. 정보 동의 및 사업 안내/情報同意及び事業案内

아래 내용□에 V해주세요/下記の内容に□にVチェックしてください

개인정보수집 및 이용 동의 /個人情報収集 及び利用同意	1. 수집하는 개인 정보의 항목 : 상기 제출한 정보에 한함 /収集する個人情報の項目 : 上記に提出した情報に限る 2. 수집목적 : 대상자 선정의 객관적 자료, 교육안내 및 만족도 조사 설문 활용 /収集目的 : 対象者選定の客観的資料、教育案内及び満足度調査アンケートの活用 3. 보유‧이용 기간 : 수집 및 이용목적이 달성되면 파기 /保有·利用期間 : 収集·及び利用目的が達成されれば破棄 □ 신청자는 위 ‘개인정보수집 및 이용동의’의 내용을 확인하였으며 동의합니다. /申込者は上記の＇個人情報収集及び利用同意＇の内容を確認した上で同意します。
만족도 등 설문참여 동의 /満足度などの アンケート参加同意	□ 신청자는 만족도 등 설문 참여에 동의합니다. /申込者は満足度などのアンケート参加に同意します。
사업 안내 및 유의사항 /事業案内及び 注意事項	• 학습자 자비 부담 : 월 3,000원 /学習者自費負担 : 月3,000ｳｫﾝ • 제출 서류 안내/提出書類案内 신청자 공통 제출 서류 : 주민등록등본/申込者共通書類 : 住民登録謄本 우선순위 해당자 추가 제출 서류 : 위에 해당하는 서류 /優先順位該当追加書類 : 上記に該当する書類 우선순위 해당자는 주민등록등본과 추가서류를 함께 제출해야 합니다. /優先順位該当者は住民登録謄本と追加書類を一緒に提出してください。 • 추가서류를 제출한 우선순위 해당자를 우선으로 선정하며, 신청자가 많을 경우 모집이 조기 마감될 수 있습니다. /追加書類を提出された優先順位該当者を優先して選定し、申込者が多い場合は募集が早期締め切りと なることがあります • 방문교사와 사전 협의 없이 방문시간을 3회 이상 어긴 경우 방문학습지 지원이 중지될 수 있습니다. /問教師との事前協議なしに訪問時間を3回以上違反した場合、訪問学習紙支援は中止されることが あります。 • 방문교사의 활동일지에 사유 없이 보호자 서명란에 보호자 자필서명 하지 않은 경우 방문학습지 지원이 중지될 수 있습니다. /訪問教師の活動日誌に理由なく保護者署名欄に保護者が自筆署名をしない場合、訪問学習紙支援は 中止されることがあります。 □ 신청자는 위 내용을 확인하였으며 동의합니다. /申込者は上記の内容を確認した上で同意します。

2024년 다문화가족 자녀 방문학습지를 신청합니다.

/2024年多文化家族の子供訪問学習紙を申込みます。

2024년/年      월/月      일/日

신청자(결혼이민자)/申込者(結婚移民者)   성명/氏名             (서명/署名)

의왕시가족센터 귀하/義王市家族センター 貴下