서식 1		입학원서

입 학 원 서
		※ 부분은 기재하지 마시오.
			※수험번호
지원캠퍼스	영남융합기술캠퍼스		지원학과 (직종)
모집차수	⃞ 모집1차 ⃞ 자율

성명		주민(외국인)등록번호	-
개인연락처
긴급연락처
주소	(우)_________
자격1	□ 결혼이민자(혼인귀화자) □ 국내출생 자녀 □ 중도입국 자녀 □ 북한이탈주민
자격2	□ 고용보험 미가입자 □ 비정규형태근로자 □ 영세자영업자 □ 특수고용형태 종사자 □ 대학 재학생 □ 법인대표자 □ 단체 대표
우선선발대상	□ 수급권자 □ 장애인 □ 한부모가족의 부 또는 모 *우선선발 대상자만 체크

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❚ 직업훈련 참여 및 고용보험 가입 관련 ❚

▪ 본인은 지원방법 위반 규정에 대하여 잘 알고 있으며, 직업훈련과정*을 3회 이상 수강한 사실이 □ 없다

(* 직업훈련과정 : 전문기술·하이테크·일반계고교위탁·여성재취업·신중년특화·다문화특화과정)

√ 고용보험 180일 이상자에 한하여 “고용보험 자격 이력 내역서” 필히 제출 (3회 수강자에 한함)

√ 상기 사항이 사실임을 확인하며, 위반 시 입학이 무효됨을 인지하고 있음

지원자 확인          (서명)

접수자 확인          (서명)

본인은 귀 대학에 입학하고자 소정의 서류를 갖추어 지원합니다.

년     월     일

지원자 성명 :                      (서명 또는 날인)

한국폴리텍Ⅵ대학장

서식 2		개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

『직업훈련과정』 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

한국폴리텍대학은 적법한 절차에 따라 최소한의 개인정보만 수집합니다. 아래와 같이 지원자격 여부 확인, 학적 기초자료 생성 등을 위해 개인정보를 수집·이용 및 제3자에게 제공하고자 하오니 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

◎ 개인정보 수집·이용 내역

항목	수집목적	보유기간
성명, 핸드폰번호, 이메일, 긴급연락처, 병역구분, 성별, 최종학력, 주소, 출신대학 계열/학과, 기숙사희망여부, 수험번호, 지원캠퍼스, 지원학과, 지원동기, 출신지역, 은행명, 계좌번호, 지원자격 및 가산점 대상 확인	지원자격 여부 확인, 학적기초자료 생성, 학사운영, 학교생활 안내, 사후관리, 졸업 후 고용보험 가입여부 확인, 지원자 요청정보 및 각종 의견에 대한 신속하고 정확한 답변 제공, 훈련장려금 지급	5년, 성명/핸드폰번호/ 주소 등 학적 관련 자료는 준영구 (불합격자 정보는 모집 종료 후 파기)

※ 위의 개인정보 수집·이용에 동의하지 않을 권리가 있으며, 동의하지 않는 경우 응시가 제한됩니다.

⇨ 위와 같이 개인정보를 수집‧이용하는데 동의하십니까?  예(  ), 아니오(  )

◎ 고유식별정보 수집·이용 내역

개인정보 보호법 제15조제1항제3호에 따라 정보주체의 동의 없이 개인정보를 수집·이용합니다.

항목	처리사유	수집근거	보유기간
주민등록번호 또는 외국인등록번호	지원자격 여부 확인, 학적 기초자료 생성, 학사운영, 사후관리, 졸업 후 고용보험 가입 여부 확인	국민평생직업능력 개발법 시행령 제52조의2, 교육관련기관의 정보공개에 관한 특례법 시행령 제4조	준영구 (불합격자 정보는 모집 종료 후 파기)

◎ 민감정보 수집·이용 내역

항목	수집목적	보유기간
우선선발 관련사항(기초생활수급권자 여부, 장애여부 및 장애 정도, 국가유공자 및 유족‧가족 여부, 장기복무 제대군인 여부, 한부모가족 여부)	지원자격 여부 확인, 학적 기초자료 생성, 학사운영	5년 (불합격자 정보는 모집 종료 후 파기)

※ 민감정보 수집 근거 : 국민평생직업능력 개발법 제12조, 동법 시행령 제6조, 제7조, 동법 시행규칙 제3조

※ 위의 개인정보 수집·이용에 동의하지 않을 권리가 있으며, 동의하지 않는 경우 응시가 제한됩니다.

⇨ 위와 같이 민감정보를 수집‧이용하는데 동의하십니까?  예(  ), 아니오(  )

◎ 개인정보 제3자 제공 내역

제공받는 기관	제공 목적	제공하는 항목	보유기간	제공근거
병무청	재학생 입영 연기자 확인	이름,생년월일,학과,학년, 학적상태,변동일자,변동사유	처리목적 달성시까지	병역법 제80조,동법 시행령 제125조, 제127조
지방 병무청 (예비)군	예비군 동원, 훈련을 위한 학적변동 여부 확인	이름,생년월일,학적상태,학적변동일자	처리목적 달성시까지	병역법 제80조,예비군법 제6조의3,동법 시행령 제8조, 제28조의2,동법 시행규칙 제18조
기획재정부	공공기관 고객만족도 조사	이름,교육과정명,성별,연령, 주소 핸드폰번호,	처리목적 달성시까지	공공기관 운영에 관한 법률 제13조, 동법 시행령 제17조
한국고용 정보원 (일모아시스템)	정부재정지원 일자리사업 관리 및 중복참여 방지	이름,주소,주민등록번호,학적구분, 학적변동일자,입학일자, 학력	처리목적 달성시까지	고용정책기본법 제15조, 동법 시행령 제25조, 제26조, 제43조의2
한국고용 정보원 (hrd-net)	직업능력개발 정보망 운영 협조	이름, 주민등록번호, 학력, 과정구분, 훈련시작일, 훈련종료일, 학적구분, 휴대폰번호, 이메일, 주소, 수료일자, 취업여부, 취업일, 사업장주소 및 급여	처리목적 달성시까지	고용정책기본법 제15조, 동법 시행령 제43조의2, 국민평생직업능력 개발법 제6조, 동법 시행령 제52조의2
근로복지공단	고용보험 취업 확인	이름, 주민등록번호, 학력, 과정구분, 훈련시작일, 훈련종료일, 학적구분, 휴대폰번호, 이메일, 주소, 수료일자, 취업여부, 취업일, 사업장주소 및 급여	처리목적 달성시까지	고용정책기본법 제15조, 동법 시행령 제43조의2, 국민평생직업능력 개발법 제6조, 동법 시행령 제52조의2
	직업훈련생계비 대부 대상자 확인 협조	성명,주민등록번호,과정구분, 훈련시작일,훈련종료일,학적구분	처리목적 달성시까지	고용정책 기본법 제15조의3
한국산업 인력공단	국가자격시험 접수 및 시행, 자격정보관리, 확인서 및 자격증 발급	이름, 주민등록번호, 주소, 수료일자, 핸드폰번호	처리목적 달성시까지	국가기술자격법 제10조, 동법 시행령 제33조의2
국가보훈부	보훈대상자 확인	성명,보훈번호,주민등록번호, 학과,입학(수료)일자,취업사항, 자격증취득사항,계좌번호, 교육과정명,교육기간	처리목적 달성시까지	보훈보상대상자 지원에 관한 법률 제24조, 제26조, 동법 시행령 제92조
해당보험사	단체보험가입	성명,주민등록번호	처리목적 달성시까지	보험업법시행령 102조
중장년 내일센터	고용지원 서비스 제공을 위한 학적변동 여부 확인	이름, 생년월일, 학적상태, 학적변동일자	처리목적 달성시까지	고용정책법 제25조, 동법 시행령 제42조의 2

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⇨ 위와 같이 개인정보를 제공하는데 동의하십니까?  예(  ), 아니오(  )

년   월   일

동의자                (인)

한국폴리텍Ⅵ대학장 귀하