청소년동반자 프로그램 대상자 의뢰서

의뢰처	기관명				담당자
	주 소				전화 번호	사무실
						핸드폰
대상자 기초 정보	성 명				성 별
	생년월일				나 이
	집 주소				전화 번호	보호자
						청소년
	학 교				학 년
	경제적 수준	상 중 하			관련사항			기초생활보장수급자( )
	이전 상담 경험	유 무			시 기			년 월 일- 년 월 일
					어디서
	가족 사항	성명	관계	나이	학력		직업		건강상태		비고
대상자 상세 정보	인지적 측면	지능	최우수, 우수, 평균상, 평균, 평균하, 경계선, 경계선 미만
		이해, 판단, 어휘능력 등
	학업성취
	행동적
	심리·정서적
	사회적
	자원 (지지체계)
	기타
의뢰사유
필요로 하는 지원
청소년동반자 프로그램 이용 시(상담, 활동) 보호자가 인솔해야 하며, 부득이한 사정으로 청소년동반자 차량 이용 시 발생한 사고는 보호자가 책임집니다.										□ 동의
상기인을 귀 기관에서 추진하고 있는 청소년동반자 프로그램 대상자로 의뢰합니다. 20 년 월 일 기 관 장 : (서명 또는 인) 보호자 (법정대리인) : (서명 또는 인)

거제시청소년상담복지센터(☎639-4988, Fax639-4769)

개인정보 수집·활용 동의서
거제시청소년상담복지센터는 내담자의 심층상담과 프로그램의 원활한 연계를 위해 아래와 같이 정보 제공 동의를 받고자 합니다. 1. 개인정보의 수집 항목 및 이용목적 가. 수집항목 □ -｢개인정보 보호법｣에 따라 이름, 나이(생년월일), 성별, 소속기관, 연락처, 보호자 연락처, 주소 등 청소년 관련 정보 □ 동의 □ 동의하지 않음 □ -｢개인정보 보호법｣제23조 및 시행령 제18조에 따라‘건강’, ｢형의 실효 등에 관한 법률｣에 따른 ‘범죄경력자료’ 등 민감정보 □ 동의 □ 동의하지 않음 나. 이용목적 □ - 위기 상황에 대한 개입 및 내담자의 심층상담 □ - 청소년상담복지센터 운영 프로그램 연계 □ - 상담 재신청에 따른 참고자료 2. 만 14세 미만 청소년의 정보제공에 관한 사항
법정 대리인 성명	(인 / 서명)
법정 대리인과 관계	□ 부 □ 모 □ 조부 □조모 □그 외 ( )
법정 대리인 연락처
3. 개인정보의 제3자 제공에 관한 사항 □ - 필요시 제공받은 정보를「청소년복지 지원법 시행령」제4조제4항의 필수연계기관(공공보건의료기관, 보건소, 지방고용노동관서, 경찰서 등), 상담사례회의, 자문회의 등에 제공할 수 있음. (단, 식별 가능한 개인정보는 개인을 알아볼 수 없는 형태로 개인정보를 제공하여 사용) □ 동의 □ 동의하지 않음 4. 개인정보 보유 및 이용기간 □□ - 취득한 정보는 상담완료일로부터 5년간 보관 및 보존 보존기간 경과 시 즉시 폐기 5. 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 개인상담 및 심리검사 이용이 제한될 수 있습니다. 상기 내용에 대한 설명을 충분히 숙지하였으며, 위 내용에 동의합니다.
20 년 월 일 내담자 : (서명) 거제시청소년상담복지센터 귀하