2024년 방문학습지 지원 신청서

1. 신청자 인적사항 아래 빈칸을 작성해주세요.

접수번호 (센터작성)	(센터작성)	접수일시 (센터작성)		(센터작성)
자녀 이름		자녀 생년월일		(예) 2020.01.01
자녀 학교 이름	(예) △△어린이집, ○○유치원, □□초등학교	선택과목		□ 한글 □ 국어
보호자 이름		보호자 출신국
보호자 연락처
주소
전년도 이용여부	□ 2023년도 방문학습지 이용자		이용기간 : 월 일부터 월 일까지
	□ 2023년도 글로벌배움터 이용자
	□ 2024년 신규신청
자녀 출생	□ 2013년 이전 출생
	□ 2013년 01월 01일 ~ 2020년 12월 31일 출생

2. 우선순위 해당자 확인

확인 후 □에 V해주시고 주민등록등본(필수제출)과 추가 제출 서류(해당가정)를 함께 제출해주세요.

	해당 내용	추가 제출 서류
경제상황	□ 국민기초생활보장 수급자	수급자 증명서
	□ 차상위계층 다문화가정 자녀	차상위계층 증명서
	□ 해당하지 않음.
가정구성	□ 한부모가정	1. 한부모가족 증명서 2. 가족관계 증명서
	□ 조손가정	가족관계 증명서
	□ 부모 또는 자녀가 장애인 등록이 된 다문화가정 자녀	1. 장애인등록 증명서 2. 가족관계 증명서
	□ 다자녀가정(2자녀 이상)	가족관계 증명서
	□ 해당하지 않음.

3. 정보 동의 및 사업 안내 아래 내용□에 V해주세요.

개인정보수집 및 이용 동의	1. 수집하는 개인 정보의 항목 : 상기 제출한 정보에 한함 2. 수집목적 : 대상자 선정의 객관적 자료, 교육안내 및 만족도 조사 설문 활용 3. 보유‧이용 기간 : 수집 및 이용목적이 달성되면 파기 □ 신청자는 위 ‘개인정보수집 및 이용동의’의 내용을 확인하였으며 동의합니다.
만족도 등 설문참여 동의	□ 신청자는 만족도 등 설문 참여에 동의합니다.
사업 안내 및 유의사항	• 학습자 자비 부담 : 월 3,000원 • 제출 서류 안내 신청자 공통 제출 서류 : 주민등록등본 우선순위 해당자 추가 제출 서류 : 위에 해당하는 서류 우선순위 해당자는 주민등록등본과 추가서류를 함께 제출해야 합니다. • 추가서류를 제출한 우선순위 해당자를 우선으로 선정하며, 신청자가 많을 경우 모집이 조기 마감될 수 있습니다. • 방문교사와 사전 협의 없이 방문시간을 3회 이상 어긴 경우 방문학습지 지원이 중지될 수 있습니다. • 방문교사의 활동일지에 사유 없이 보호자 서명란에 보호자 자필서명 하지 않은 경우 방문학습지 지원이 중지될 수 있습니다. □ 신청자는 위 내용을 확인하였으며 동의합니다.

2024년 다문화가족 자녀 방문학습지를 신청합니다.

2024년      월      일

신청자(결혼이민자)   성명             (서명)

의왕시가족센터 귀하