개인정보 및 초상권 사용 수집·이용 및 제공동의서

동두천시 가족센터 이용 서비스와 관련하여 아래와 같이 개인정보를 수집‧이용 및 제3자에게 제공하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

수집·이용 목적	① 다문화가정 모국방문 서비스 안내 및 제공 ② 서비스 이용자의 개인식별 및 이력관리 ③ 신청인 본인확인, 신청자격 및 선정관련 사항 사실여부 확인, 홍보, 항공권구입, 여행자보험가입 등 다문화가정 모국방문 지원 사업과 관련한 행정처리를 하기 위함
보유 및 이용기간	(문서관리) 해당서비스 지원기간 ※ 서비스 종료 후 개인정보 처리방침에 명시된 문서보관기간 경과 후 파기 (가족지원통합서비스시스템 관리) 준영구(사회복지사업법 제6조의2 등에 의거)

□ 개인정보 수집‧이용 내역

○ 동두천시 가족센터 이용에 대한 동의(필수)

개인정보 항목	프로그램 신청 및 과거 서비스 이용 정보
	신청자 정보	성명, 주민등록번호, 외국인등록번호, 나이, 전화번호, 핸드폰, 이메일, 한국 주소, 모국 국가명, 모국 집 전화, 모국 방문주소, 직업, 가족사항, 주거형태, 소득, 기초수급여부, 회사정보, 모국정보, 가족 내 어려움
	배우자 또는 그외가족 정보	성명, 주민등록번호, 전화번호, 핸드폰, 이메일, 직업, 동거여부
	자녀 정보	성명, 주민번호, 나이
	확인서류	한국인 배우자의 주민등록등본‧초본, 가족관계증명서, 결혼이민자와 한국인 배우자의 최근 3개월 건강보험료 납입증명서, 최초 한국 입국일이 포함된 결혼이민자의 출입국사실증명서, 기초생활수급권, 차상위 증명서 등 복지급여 대상증명서, 기타 증빙서류
	위 항목의 개인정보 수집·이용에 동의하십니까? ⍌ 예 □ 아니오

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 서비스 이용 및 대상자 선정이 불가합니다.

제공받는 기관	여성가족부, 한국건강가정진흥원, 동두천시청, 동두천시 가족센터, 만족도 조사기관, 언론사(신문사 등)
제공 목적	① 개인식별 및 서비스 이력관리 ② 서비스 이용에 따른 전화만족도 조사 ※ 만족도 조사기관에 제공하는 정보는 성명, 출신국, 연락처에 한함 ③ 가족센터 관리 및 서비스 제공 - 실적관리 및 홍보, 관할지역 센터지원 ④ 2023년 동두천시 가족센터 모국방문 사업 운영 및 홍보
보유 및 이용기간	(문서관리) 해당서비스 지원기간 ※ 서비스 종료 후 개인정보 처리방침에 명시된 문서보관기간 경과 후 파기 (가족지원통합서비스시스템 관리) 준영구(사회복지사업법 제6조의2 등에 의거)

□ 개인정보 제3자 제공 내역

○ 가족센터 이용에 대한 동의(필수)

개인정보 항목	프로그램 신청 및 과거 서비스 이용 정보
	신청자 정보	성명, 주민등록번호, 외국인등록번호, 나이, 전화번호, 핸드폰, 이메일, 한국 주소, 모국 국가명, 모국 집 전화, 모국 방문주소, 직업, 가족사항, 주거형태, 소득, 기초수급여부, 회사정보, 모국정보, 가족 내 어려움,
	배우자 또는 그외가족 정보	성명, 주민등록번호, 전화번호, 핸드폰, 이메일, 직업, 동거여부
	자녀 정보	성명, 주민번호, 나이
	확인서류	시분증 사본, 한국인 배우자의 주민등록등본‧초본, 가족관계증명서, 결혼이민자와 한국인 배우자의 최근 3개월 건강보험료 납입증명서, 최초 한국 입국일이 포함된 결혼이민자의 출입국사실증명서, 여권 사본, 기초생활수급권, 차상위 증명서 등 복지급여 대상증명서, 기타 증빙서류
	위 항목의 개인정보 수집·이용에 동의하십니까? ⍌ 예 □ 아니오

※ 위의 개인정보 제3자 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 거부할 경우 서비스 이용이 불가합니다.

2024년    월    일

본인         성명               (서명 또는 인)

(만 14세미만 아동인 경우)   법정대리인   성명               (서명 또는 인)

* 법정대리인의 본인과의 관계 :           * 법정대리인 전화번호 :

동두천시 가족센터 귀하