다문화가족 자녀 교육활동비 지원 신청(변경)서
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처리기간 : 30일(연장 시 60일)
신청인	성명			주민등록번호 (외국인등록번호)					전화번호
	지원 아동 과의 관계	父 / 母 / 기타(관계 : )
									휴대전화
	주소	(실거주지 주소1) : )
									전자우편
가족사항	세대구성		성 명	주민등록번호 (외국인등록번호 등)		동거여부 (미동거사유)	학력ㆍ재학여부 (학교명/학년반) (자녀만 기재)	건강상태 (장애/질병)	취업 여부		전화번호 (휴대전화)
	父 -필수기재-
	母 -필수기재-
	자녀 -필수기재-
	기타동거인 ( )			생년월일만 기재
	기타동거인 ( )			생년월일만 기재
	기타동거인 ( )			생년월일만 기재
	1. 배우자 관계2) ([ ]법률혼 [ ]사실혼) 2. 외국여권 소지자명3): _________, _________ 3. 국외출생자명4): ___________, ___________ 4. 복수국적자명5): ___________, ___________
통지방법			[ ] 서면 [ ] 전자우편(E-mail) [ ] 문자메시지서비스(SMS) [ ] 기타 ( )
중복수급방지	다른 지역의 가족센터에도 신청하였음 ( O / X )
작성방법
1) 주민등록상 주소와 실제 거주지의 주소가 다른 경우 실제 거주지의 주소 기재 2),3),4),5) 해당자에 한함

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개인정보 수집 및 활용 동의				확 인 (✓ 체크)
1. 수집ㆍ이용에 관한 사항 □ 개인정보 수집·이용 목적 동 신청서를 접수한 기관의 장이 「다문화가족 자녀 교육활동비 지원사업」 실시를 위해 지원대상자의 선정 및 확인 등을 위하여 개인정보를 활용하고자 합니다. □ 수집하려는 개인정보의 항목 인적사항 및 가족관계 확인에 관한 정보, 소득ㆍ재산ㆍ근로능력ㆍ취업상태에 관한 정보, 사회보장급여의 수혜이력에 관한 정보, 중복수급 방지를 위한 사회보장정보시스템 상 정보, 그밖에 수급권자를 선정하기 위하여 필요한 정보로서 주민등록정보ㆍ가족관계등록정보, 소득금액증명(사실확인증명 포함), 건강보험, 수급 금융 계좌번호, 카드정보, 연락처, 교육활동비 카드 이용내역 등 자료 또는 정보에 대하여 지원대상자로부터 받아 조회 및 열람하는 것에 대하여 동의합니다. □ 개인정보 보유 및 이용기간 「보조금 관리에 관한 법률」 제26조의 5에 따라 5년간 보유하고(보조금의 중복, 부정수급 방지를 위해 보유 필요한 정보는 5년을 초과하여 보유할 수 있음), 그 기간이 경과하면 파기함을 고지합니다. □ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익 위 개인정보의 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부 시 교육활동비 신청이 제한됩니다.				[ ]
2. 제3자 제공에 관한 사항 □ 제공받는 자 : 여성가족부, 관할 지방자치단체, 한국건강가정진흥원, 가족센터·다문화가족지원센터, NH농협카드 □ 제공받는 자의 이용 목적 : 수급자격 확인, 교육활동비 지급 관련 제반 행정처리, 가족서비스 등 각종 지원 정보에 대한 안내 □ 제공할 개인정보 범위 : 성명, 주민등록번호(외국인등록번호), 주소, 연락처, 가족사항에 관한 내용 □ 제공받은 자의 개인정보 보유ㆍ이용 기간 : 지원 중단 후 5년이 경과하면 파기함을 고지합니다. □ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익 위 개인정보의 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부 시 교육활동비 신청이 제한됩니다.				[ ]
3. 고유식별정보처리에 관한 사항 □ 고유식별정보 수집·이용 목적 동 신청서를 접수한 기관의 장이 「다문화가족 자녀 교육활동비 지원사업」 실시를 위해 지원대상자의 선정 및 확인․조사 등을 위하여 개인정보를 활용하고자 합니다. □ 수집하려는 고유식별정보 : 주민등록번호(외국인등록번호) □ 고유식별정보 보유 및 이용기간 「보조금 관리에 관한 법률」 제26조의 5에 따라 5년간 보유하고(보조금의 중복, 부정수급 방지를 위해 보유 필요한 정보는 5년을 초과하여 보유할 수 있음), 그 기간이 경과하면 파기함을 고지합니다. □ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익 위 개인정보의 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부 시 교육활동지원지원비 신청이 제한됩니다.				[ ]
변경·정지·중지·상실
일자	년 월 일 부터	내용
사유
유 의 사 항				확 인 (√ 체크)
1. 「보조금 관리에 관한 법률」 및 관계 법률을 준용하여 허위 또는 기타 부정한 방법으로 급여를 받거나 타인으로 하여금 급여를 받게 한 경우, 급여 지급 사유가 소급하여 소멸한 경우 등에는 보장비용을 지급한 보장기관이 그 비용의 전부 또는 일부를 그 급여를 받은 자 또는 급여를 받게 한 자로부터 환수할 수 있습니다.				[ ]
2. 다문화가족 자녀 교육활동비의 지원여부 결정에 필요한 확인절차를 거부, 방해 또는 기피할 경우 관계 법률에 따라 신청이 각하되거나 결정이 취소되고, 교육활동비가 정지 또는 중지될 수 있습니다.
3. 다문화가족 자녀 교육활동비 지급 신청을 위해 작성ㆍ제출하신 서류는 반환되지 않습니다.
4. 향후 동 사업이 사회보장시스템을 활용하는 것으로 변동 될 경우 ‘다문화가족 자녀 교육활동비’ 지원 대상자로 선정되지 않을 수 있습니다.
본인(대리신청인 포함)은 개인정보 활용 동의와 선택적 동의 및 유의사항에 대하여 안내받았음을 확인하며, 위와 같이 다문화가족 자녀 교육활동비 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리 신청인) 성명 : (서명 또는 인) (배우자 동시신청 시) 배우자 : (서명 또는 인) 가족센터장 귀하
신청 시 구비·제출서류 안내				제출하는 곳
1. 신청인(대리신청인)의 신분을 확인할 수 있는 서류(대리신청의 경우에는 위임장 및 대리신청인, 신청인의 신분을 모두 확인할 수 있는 서류), 2. 가족관계증명서(아동의 모 또는 부 확인), 3. 사실혼관계확인서(해당자에 한함, 증빙서류 포함), 4. 주민등록등본, 5. 건강보험료 납부확인서(부와 모 각각 제출, 필요시 소득금액증명), 6.사실증명(소득금액이 없어서 소득금액증명이 발급 불가한 자로서 부와 모 각각 해당되는 자는 모두 제출해야 함), 7. 카드 사본 1부, 8. 교육활동비 활용계획서				가족센터