기초학습지원 사업 신청서

접수번호		접수일자	년 월 일
담 당 자

1. 접수사항

2. 신청자 정보

신청아동	성 명						나이					성별		남 여
	학교/ 어린이집 ・유치원									학년/ 생년월일
	주 소
가족정보	이름	관계		생년월일		출신 국적			동거 여부			직업			국적취득 (귀화) 년도
	주 양육자 : 주 양육자의 연락처 :
수업희망 시간	※ 가능한 모든 시간을 기록
	요일		월		화			수			목		금			토
	시간
	□ 시간에 상관없이 가능함 □ 기타(방학 중에만 가능 등) :
수업희망 과목	□ 한글 □ 수학 □ 창의활동
우선선정 대상자	우선 선정 대상자 □기초생활수급자 □중위소득 52% 이하 □한부모·조손·맞벌이 가정 □다자녀(3자녀) □섬·벽지 지역 거주 □중도입국자녀 □가구원에 장애가 있거나 요양이 필요한 질병이 있는 경우
	□ 해당사항 없음

위와 같이 프로그램 또는 서비스를 신청합니다.

20     년     월     일

		본 인(아동)	: 성 명		(서명 또는 인)
(만 14세미만 아동인 경우)		법정 대리인	: 성 명		(서명 또는 인)
		법정대리인과 본인과의 관계 :

개인정보 수집.이용 동의서

1) 수집.이용 목적

(1) 내담자 및 보호자 가족에 대한 서비스 정보 제공

(2) 가족센터의 각종 서비스 안내 및 제공

(3) 내담자 및 보호자 가족의 개인 식별 및 서비스 이용에 따른 이력관리

2) 수집 항목

2-1) 필수정보

신청자 장보	성명, 생년월일, 나이, 성별, 주소, 연락처, 학교명 등
가족 정보	성명, 관계, 나이, 성별, 연락처, 국적, 직업, 동거 여부
제출 서류	주민등록등본, 가족관계증명서 등 증빙 서류
프로그램 신청 등 서비스 이용 정보

2-1) 개인사진/영상(초상)정보 수집·이용에 대한 동의 □

이용항목	수집이용목적	보유기간
정보주체의 사진/영상 등 초상정보	부산서구가족센터 홍보	반영구

2-3) 선택정보

우선 대상자 선정 여부
기초생활보장 수급자 여부 등 우선 선정 대상자 증빙에 따른 정보
위 항목의 정보 수집에 동의하십니까?		□예 □아니오

3) 보유.이용기간

(1) 문서 관리: 해당 서비스 지원기간 동안 보관하고, 서비스 종료 후 개인정보 처리 방침에 명시된 문서보관기관 경과 후 파기

(2) 통합정보시스템 관리: 준영구

4) 동의거부 관리

위 개인정보 수집, 이용 동의를 거부할 수 있으며, 다만 동의를 거부할 경우 가족센터 가입 및 서비스 이용이 거부될 수 있습니다. 본인은 ┌개인정보 수집, 이용 동의서┘ 의 내용을 명확히 이해하였으며, 가족센터를 위해 개인정보를 수집, 이용하는 것에 동의합니다.

20    년     월     일

본      인  : 성   명               (서명 또는 인)

(만 14세미만 아동인 경우) 법정대리인  : 성   명               (서명 또는 인)

법정대리인과 본인과의 관계 :

법정대리인 연락처 :

부산 서구가족센터 귀하