2024년 『다문화가족 멘토링』 참가 신청서

구분

□ 멘토(대학생 및 성인 봉사자)

□ 멘티(결혼이민자,다문화자녀)

성명

생년월일

성별

휴 대 폰

비상연락망

※ 다문화자녀의 경우 보호자명과 함께 기입바람

출신국

(다문화가정)

희망활동일

주소(도로명)

구

특이사항

※ 활동일·거주지 등 멘토, 멘티 정보에 의해 연계가 되며, 연계 후 활동이 가능합니다.

개인정보 수집 · 이용 · 제3자 제공 동의서

개인정보 수집‧이용 내역

1. 수집·이용 목적 : 센터의 각종 서비스 안내 및 제공, 서비스 이용자의 개인 식별 및 이력관리, 자원봉사 활동 안내 및 활동 관리, 센터 사업 홍보를 위한 홈페이지, 언론사 등 행사(교육) 사진 배포

2. 수집항목      : 가족관계, 성명, 생년월일, 성별, 연락처, E-mail, 주소, 초상권

3. 보유·이용기간 : 문서관리_5년(서비스 종료 후 개인정보 처리방침에 명시된 문서보관기간 경과 후 파기)

가족지원통합서비스 및 가족서비스실적시스템 관리_준영구(사회복지사업법 제6조의2 등에 의거)

위 항목의 개인정보 수집·이용에 동의하십니까?  ( □ 예  □ 아니오 )

개인정보 제3자 제공 내역

1. 제공 받는 자 : 여성가족부, 한국건강가정진흥원, 창원시, 언론사, 창원시자원봉사센터(1365), 봉사활동 연계 기관

2. 제공 받는 자의 이용 목적 : 서비스 이용자의 개인 식별 및 이력 관리, 센터 및 사업 홍보, 자원봉사 마일리지 적립

3. 수집항목              : 성명, 생년월일, 성별, 연락처, E-mail, 주소, 행사관련 사진 초상권

4. 제공받는 자의 보유·이용기간 : 해당서비스 지원기간(해당 문서보관기관 경과 후 파기)

※ 단, 가족지원통합서비스 및 가족서비스실적시스템 관리에 한해 준영구(사회복지사업법 제6조의 2). 1365등

위 항목의 개인정보 수집·이용에 동의하십니까?  ( □ 예  □ 아니오 )

봉사자

활동 안내

자원봉사 마일리지는 개인별 1365에 사전 회원 가입하셔야 적립되며, 기한 내 가입하지 않아 적립이 안 된 경우 센터에서 책임지지 않습니다(적립은 활동일 익월 일괄 적립)

위 봉사활동 안내 내용을 숙지하셨습니까?  ( □ 예  □ 아니오 )

※ 귀하의 개인정보 수집∙이용, 제3자 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 창원시가족센터의 서비스 이용이 제한 또는 불가합니다.

2024년   월   일

신청인 성명 :		(서명 또는 인)
* 만14세미만 자녀 법정대리인 동의 성명 :		(서명 또는 인)
* 만14세미만 아동과 법정대리인과의 관계 :	□ 부 □ 모
* 법정대리인 전화번호 :

창원시장[창원시가족센터장] 귀하