다문화가정 자녀 방문학습지 지원 신청서
자 녀	성 명		생년월일	(남 / 여)
	취학 여부	□ 미취학 □ 취학 ( 초등학교 학년)
보호자	성 명		출신국
	주소
	연락처
구분	□ 신규 □ 기 수혜자( 년도 개월)
우선 순위 여부	⼞ 1순위 : 국민기초생활보장 수급자, 차상위계층 다문화가정 자녀 (서 류 : 수급자증명서 또는 차상위계층 증명서) ⼞ 2순위 : 한부모 가정, 조손가정, 부모 또는 자녀가 장애인 등록이 된 다문화가정 자녀, 다자녀가정(2자녀 이상) (서 류 : 주민등록등본, 가족관계증명서, 한부모가족 확인서, 장애인등록증명서) ⼞ 3순위 : 전년도 미지원 대상자 (서 류 : 주민등록등본)
2024년 다문화가정 자녀 방문학습지 지원을 상기와 같이 신청합니다. 2024년 월 일 보호자 성명 : (서명)
기타	❖ 지원대상 : 다문화가정 자녀 만4세~만11세까지 (2013.1.1.~2020.12.31) 정규·대안학교 초등 1학년~6학년에 재학 중인 중도입국자녀 ❖ 신청서류 : ①신청서, ②개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서 ③주민등록등본 ④기본증명서(귀화자의 경우) (우선순위 증빙서류-해당자) 기초수급자증명서, 차상위계층 증명서, 한부모가족 확인서, 장애인증명서

개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

개인정보수집

및

이용 동의

(□에 V체크)

1. 개인정보의 수집 ·이용에 관한 동의

❖ 개인정보 수집·이용목적 : 다문화가족 자녀 방문학습지 지원 신청

(대상자 선정의 객관적 자료, 교육안내 및 만족도 조사 설문 활용)

❖ 수집하는 개인 정보의 항목 : 상기 제출한 정보에 한함

❖ 보유·이용기간 : 수집 및 이용목적이 달성되면 즉시 폐기

2. 개인정보의 제3자 제공에 관한 동의

❖ 개인정보를 제공받는 자 및 제공정보 · 목적

개인정보 제공받는 자	제공목적	제공정보 항목
방문학습지 사업자	다문화가족 자녀 방문학습지 지원	성명, 출신국, 주소, 연락처, 생년월일

❖ 보유·이용기간 :  수집 및 이용목적이 달성되면 파기

□ 본인은 위 ‘개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서’ 내용을 확인하였으며

이에 동의함

주의사항

【사업지원 중지】

❖ 방문교사와 사전 협의 없이 방문시간을 3회 이상 어긴 경우

❖ 방문교사 활동일지 보호자 서명 란에 사유 없이 보호자 자필 서명하지 않은 경우

【기타사항】

❖ 이사, 해외출국 등으로 수업을 중단하게 될 경우 반드시 사전 통보

(타인에게 양도불가)

❖ 월 이용료(자부담) 3,000원은 학습자가 방문교사에 직접 납부

❖ 허위기재 발견 시 신청이 취소될 수 있음

확인자 :                      (서명)