[서식1] 제출 서류 체크리스트 및 서약서

보이스피싱제로(전기통신 금융사기 피해 지원 및 예방 사업)

제출 서류 체크리스트 및 서약서

필수 제출 서류 및 안내

※ 피해자를 대신하여 대리인이 신청할 경우라도 반드시 피해자 내용 확인 가능한 서류 발급하여 제출

비고

서류 구비 여부

(∨ 체크사항)

1. 신청서(공통)

신청자(개인 또는 담당 기관) 작성

*반드시 사업 홈페이지 내 서식 활용

[   ] 예

[   ] 아니오

2. 전기통신 금융사기 수사 종결 증명 서류

- 사건사고사실확인원

*본 사항에 대해서는 경찰청 협조를 받아 작성된 사항에 대한 사실 여부 조회 예정입니다.

경찰서 발급

*주민번호 뒷자리 미포함 제출

[   ] 예

[   ] 아니오

3. 중위소득 확인 서류

1) 신분 확인용

○ 주민등록표 등본(세대주와 세대원 포함)

2) 소득 확인용(해당되는 서류 제출)

○ 건강보험 가입자(직장 및 지역가입자)의 경우 자격확인서(자격득실확인서 아님)와 보험료납부확인서 2개 서류 모두 제출

*피해자 본인이 직장가입 ‘부양자’일 경우, 건강보험증에 등재되어 있는 가구원 포함한 자격확인서, 보험료납부확인서 제출

*피해자 본인이 직장가입 ‘피부양자’일 경우, 본인이 피부양자임을 확인할 수 있는 자격확인서만 제출(1개 서류 제출)

○ 건강보험 미가입자의 경우 전년도 귀속 소득금액증명서, 근로소득원천징수영수증, 보수지급명세서, 국민연금산정용가입내역확인서, 국민연금지급내역확인서 中 택1 제출

○ 저소득 대상의 경우 수급자 증명서 또는 차상위계층 확인서, 법정한부모가족증명서 등 제출

1), 2)에 해당하는 자료 모두 제출

✓ 사업주, 국민건강보험공단,

시·군·구청, 세무서, 읍·면 사무소, 주민센터 등 발급

✓ 소득 확인용 제출서류는

최근 6개월 이상 금액을 확인할 수 있는 서류로 발급

✓ 모든 서류에 주민번호 뒷자리는  미포함하여 제출

1)신분 확인용

[   ] 예

[   ] 아니오

2)소득 확인용

[   ] 예

[   ] 아니오

4. 개인정보 수집·이용·제3자 제공에 관한 동의서

신청자 작성

*반드시 사업 홈페이지 내 서식 활용

[   ] 예

[   ] 아니오

5. 피해자 본인 명의의 통장사본

본인 명의 통장사본 제출 불가 시 가족관계증명서 첨부하여 가족명의 통장 제출 가능

[   ] 예

[   ] 아니오

본인은 제출된 서류가 위조 되었거나, 제출 서류의 내용이 허위로 판명되어 굿네이버스로부터 허위 사실을 통보 받은 때에는 해당 금액을 지체 없이 반납할 것을 서약합니다.

년      월      일

(개인) 피해자 본인 :	(서명 또는 인)
(기관) 신청 기관명 / 대표자 :	(서명 또는 인)

사회복지법인 굿네이버스 귀중