고향방문 지원신청서 【접수번호 2024- 】 ※ 본 신청서 내용과 사실이 다를 경우 선정 취소될 수 있습니다.
1. 신청인 (결혼이민자)	성 명	(한글)		주민등록번호 (외국인등록번호)
		(영문)
	전화번호	(휴대폰)		출신국
	주 소
	친정주소
	방문 예정일	1순위 년 월 일
		2순위 년 월 일
2. 배우자 (한국인배우자)	성 명	(한글)		생년월일
	전화번호	(휴대폰)
3. 자 녀	성 명	(한글)		생년월일
	성 명	(한글)		생년월일
4. 체 류	입 국 일		년 월	한국 입국 후 모국방문 횟수	회
5. 국적취득	한국국적취득여부		□ 취득 □ 미취득	최근 고향방문	년 월 일
6. 결 혼 일	년 월 일 ※ 한국 혼인신고 기준
7. 생활정도	건강보험 월 납입액		평균 원	가구원수		명
	건 강 보 험 증 종 류		□직장 □지역 □혼합
	취약계층증명		□수급자증명서 □차상위계층증명서 □한부모증명서 □해당없음
위와 같이 신청하며, 사업관련 각종 사고 등에 대해서는 본인이 책임질 것을 확약합니다. 년 월 일
신청인 (서명 또는 인) 배우자 (서명 또는 인) 아산시가족센터장 귀하

자 기 소 개 서 ※결혼이민자 작성
성 명		생년월일
고향방문 사업에 신청하게 된 이유를 적어주세요
2. 현재 한국에서의 생활을 자랑해주세요.
3. 고향방문을 하게 된 다면 가장 하고 싶을 일을 적어주세요.
4. 최근 5년 본 센터 참여 프로그램(2020년~현재)

	개인정보 수집·이용 및 제공 동의서(안)

아산시가족센터 이용 서비스와 관련하여 아래와 같이 개인정보를 수집·이용 및 제3자에게 제공하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

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수집ㆍ이용 목적	① 가족에 대한 서비스 정보제공 ② 아산시가족센터의 각종 서비스 안내 및 제공 ③ 서비스 이용자의 개인식별 및 이력관리
보유 및 이용기간	(문서관리) 해당서비스 지원기간 ※ 서비스 종료 후 개인정보 처리방침에 명시된 문서보관기간 경과 후 파기

○ 센터 이용에 대한 동의(필수)

개인정보 항목	프로그램 신청 및 과거 서비스 이용 정보
	신청자 정보	성명, 주민등록번호(외국인등록번호), 전화번호, 출신국, 주소, 친정주소, 방문예정일
	가족정보	가족관계, 성명, 생년월일, 학교, 전화번호
	결혼이민자 정보	입국일, 한국 입국 후 모국방문 횟수, 한국국적취득여부, 최근 고향방문일, 결혼일, 생활정도
	확인서류	주민등록등본(결혼이민자가 등본 상 기재) 또는 가족관계증명서 및 외국인등록증 사본 ※ 회원등록을 위한 최초 실명인증 후 개인정보 관련서류는 별도 보관하지 않음
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제공받는 기관	아산시가족센터
제공 목적	① 실적관리 및 홍보, 관할지역 센터지원 ② 개인식별 및 서비스 이력관리 ③ 사업비 지출 및 지원 대상자 선정 ④ 가족센터 서비스 제공
보유 및 이용기간	(문서관리) 해당서비스 지원기간 ※ 서비스 종료 후 개인정보 처리방침에 명시된 문서보관기간 경과 후 파기

○ 센터 이용에 대한 동의(필수)

제공하는 항목	프로그램 신청 및 과거 서비스 이용 정보, 서비스 이용에 따른 이력정보
	신청자 정보	성명, 주민등록번호(외국인등록번호), 전화번호, 출신국, 주소, 친정주소, 방문예정일
	가족정보	가족관계, 성명, 생년월일, 학교, 전화번호
	결혼이민자 정보	입국일, 한국 입국 후 모국방문 횟수, 한국국적취득여부, 최근 고향방문일, 결현일, 생활정도
	확인서류	주민등록등본(결혼이민자가 등본 상 기재) 또는 가족관계증명서 및 외국인등록증 사본 ※ 회원등록을 위한 최초 실명인증 후 개인정보 관련서류는 별도 보관하지 않음
	위 항목의 개인정보 제3자 제공에 동의하십니까? □ 예 □ 아니오

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년    월    일

본인         성명               (서명 또는 인)

아산시가족센터장 귀하