[첨부2]

2024년 「찾아가는 통합가족지원」

청소년 집단 프로그램 연계신청서

1. 기관 현황

기 관 명
주 소
대표자명		대표전화
팩스번호		이 메 일
진행장소	ex. 2층 교육실1, 3층 강당 등. 참여예상인원 또는 모집인원 모두 수용가능한 곳	기자재 사용 가능여부	☐ 빔프로젝터 및 스크린 ☐ 인터넷 ☐ 노트북 또는 컴퓨터 ☐ 음향기기(마이크, 스피커, 앰프 등) ☐ 기타
담당자명 (참여자 모집 및 출결관리, 사전-사후 참여자 관찰일지 작성)	찾아가는 통합가족지원 사업담당자와 프로그램 논의·조율 등 수시 소통 및 상호 피드백이 가능하신 분	담당자 연락처	가능한 직통번호 기재요망

2. 신청 내용

프로그램 희망주제	세부 프로그램 내용(안)에 제시된 주제 또는 그 외 희망하는 주제 기재가능(추후 세부논의 예정)	활용도구	□ 미술치료
			□ 놀이치료
			□ 사진심리치료
			□ 푸드아트테라피
			□ 컬러테라피
			□ 에니어그램
			□ 기타(요청사항에 기재)
프로그램 희망일시 (학기 또는 방학일정에 따라 조정 가능)	1회: 월 일 (요일) : ~ : 2회: 월 일 (요일) : ~ : 3회: 월 일 (요일) : ~ : 4회: 월 일 (요일) : ~ : 5회: 월 일 (요일) : ~ :
사전수요 조사여부	☐ 진행 ☐ 미진행	참여예상인원 (수요조사 미진행 시, 담당자 예상 인원기재 가능)	그룹 수 : 그룹 인원 : 명 ex. 1그룹 15명, 2그룹 각 7, 8명 등
기타 참고사항 또는 요청사항	본 프로그램 투입의 필요성 또는 담당자가 프로그램을 제공하려는 참여대상의 공통유형 및 특이사항, 기타 활용도구, 주제를 통해 변화하거나 성취하였으면 하는 점, 해당 전문 강사가 참여자에게 반드시 전달하였으면 하는 메시지 등을 기재해주시면 최대한 반영할 예정입니다.

※ 문의 : 시흥시가족센터 능곡분관팀 (☎031-432-7994 / fax.031-318-7998 / mail: shfc@shfc.kr)