서식 1

지원신청서 및 참여자명단

「삼삼오오 이웃돌봄」지원 신청서
모임명
모임 대표자	성 명			성별				연락처
	주 소							이메일
구성원 수	총 ( )가구수, ( )명 / 보호자 ( )명, 아동( )명
활동계기	모임의 계기, 첫 모임 시기는 언제인가요?
주요 활동	주로 언제 만나서, 어떤 활동을 하는지 기재바랍니다.
	주로 모이는 장소를 선택해주세요.（복수선택 가능) □ 공동체 회원 가정 □ 공동육아나눔터 □ 지역 커뮤니티공간 □ 야외공간(공원, 어린이놀이터, 도서관 등) □ 기타:
모임소개	우리모임은 이런 모임이다~ 자유롭게 기재해주세요
구 성 원 현 황
1가구	대표자 성명				가구 구성원		전체		보호자		아동
	연락처						명		명		명
2가구	대표자 성명				가구 구성원		전체		보호자		아동
	연락처
3가구	대표자 성명				가구 구성원		전체		보호자		아동
	연락처
4가구	대표자 성명				가구 구성원		전체		보호자		아동
	연락처
5가구	대표자 성명				가구 구성원		전체		보호자		아동
	연락처
작성한 내용은 사실과 다름없으며, 「삼삼오오 이웃돌봄」 사업에 지원 신청합니다. 2024년 월 일 모임명 : (서명/날인) 대표자 : (서명/날인) 광주광역시장 귀하
붙임 ① 지원신청서(명단포함) 1부. ② 활동계획서 1부 ③ 개인정보처리(수집,활용,제공)동의서1부. ④(증빙자료)가구별 주민등록등본 등

서식1-1

「삼삼오오 이웃돌봄」 참여자 명단

연번	기본정보			보호자					영유아 및 아동(초등학생까지 기재)
	거주지역 (현 거주지)	가족형태 (중복체크 가능)	자녀수	성명 (가구당 대표 1인)	아동과의 관계	근로형태	성별	역할	성명	연령	성별	비고
1가구	oo구 00동	□ 양부모가족 □ 한부모가족 □ 조손가족 □ 다문화가족 □ 맞벌이가족	□ 1명 □ 2명 □ 3명 □ 4명이상		□ 부모 □ 조부모 □ 친인척 □ 기타	□ 전일제근무(휴직자포함) □ 시간제근무 (아르바이트 포함) □ 전업남편·주부	□남 □여	모임 에서의 역할	아이가 여러명이면 칸추가 해서 기재	□ 영아(12개월 미만) □ 영유아(만1세~만3세) □ 유아(만4세~만5세) □ 초등저(1~3학년) □ 초등고(4~6학년)	□남 □여	장애 유무 등
2가구		□ 양부모가족 □ 한부모가족 □ 조손가족 □ 다문화가족 □ 맞벌이가족	□ 1명 □ 2명 □ 3명 □ 4명이상		□ 부모 □ 조부모 □ 친인척 □ 기타	□ 전일제근무(휴직자포함) □ 시간제근무 (아르바이트 포함) □ 전업남편·주부	□남 □여			□ 영아(12개월 미만) □ 영유아(만1세~만3세) □ 유아(만4세~만5세) □ 초등저(1~3학년) □ 초등고(4~6학년)	□남 □여
3가구		□ 양부모가족 □ 한부모가족 □ 조손가족 □ 다문화가족 □ 맞벌이가족	□ 1명 □ 2명 □ 3명 □ 4명이상		□ 부모 □ 조부모 □ 친인척 □ 기타	□ 전일제근무(휴직자포함) □ 시간제근무 (아르바이트 포함) □ 전업남편·주부	□남 □여			□ 영아(12개월 미만) □ 영유아(만1세~만3세) □ 유아(만4세~만5세) □ 초등저(1~3학년) □ 초등고(4~6학년)	□남 □여
4가구		□ 양부모가족 □ 한부모가족 □ 조손가족 □ 다문화가족 □ 맞벌이가족	□ 1명 □ 2명 □ 3명 □ 4명이상		□ 부모 □ 조부모 □ 친인척 □ 기타	□ 전일제근무(휴직자포함) □ 시간제근무 (아르바이트 포함) □ 전업남편·주부	□남 □여			□ 영아(12개월 미만) □ 영유아(만1세~만3세) □ 유아(만4세~만5세) □ 초등저(1~3학년) □ 초등고(4~6학년)	□남 □여
5가구		□ 양부모가족 □ 한부모가족 □ 조손가족 □ 다문화가족 □ 맞벌이가족	□ 1명 □ 2명 □ 3명 □ 4명이상		□ 부모 □ 조부모 □ 친인척 □ 기타	□ 전일제근무(휴직자포함) □ 시간제근무 (아르바이트 포함) □ 전업남편·주부	□남 □여			□ 영아(12개월 미만) □ 영유아(만1세~만3세) □ 유아(만4세~만5세) □ 초등저(1~3학년) □ 초등고(4~6학년)	□남 □여

서식2

활동계획서

삼삼오오 활동 계획서

1. 우리 모임의 활동 목적, 구성원의 역할 소개

삼삼오오 이웃돌봄이 우리 공동체에 필요한 이유

2. 우리 모임이 삼삼오오 이웃돌봄을 통해 이루고자 하는 활동 목표

자유롭게 기술

3. 우리 모임에서 중요하게 생각하는 돌봄의 방향?

구분*	요일/일시	주요 내용
□ 저녁돌봄 □ 휴일돌봄 □ 긴급돌봄		공동체 구성원의 육아상황을 공유하고 활동하게 될 돌봄 계획을 구체적으로 작성 (가구당 월 활동횟수, 돌봄내용 등)

4. (기본활동) 우리 모임의 돌봄(저녁.주말,긴급돌봄) 계획은 무엇입니까?

5. (기본활동) 일상 돌봄 계획은 무엇입니까?

가. 돌봄 일정

구분	월	화	수	목	금	토	일
모임 요일	□	□	□	□	□	□	□
시간/장소

나. 돌봄 활동 내용 구성원 전체가 돌봄 시간대, 시기 등 사전에 의논하고 함께 참여하게 될  돌봄 계획을 작성

구분	요일/일시	주요 내용	비고

6. (기타활동) 계획이 있으면 적어주세요.   *중복체크 가능

구분	일시/장소	주요 내용	비고
□ 함께돌봄 프로그램 □ 양육자 교육 □ 아빠 참여 활동		방법.주기,구성원 등 상세 작성

7. 그 외 우리 공동체만의 활동 계획

(활동 내용, 방법, 주기) 상세하게 작성

이 있으면 자유롭게 적어주세요

공동체 활동으로 기대되는 나, 가족, 공동체의 변화

8. 삼삼오오 이웃돌봄 활동에 대해 기대하는 바가 있다면 어떤 것인가요?

자유롭게 기술

9. 삼삼오오 이웃돌봄 활동 종료 후, 활동 계획이 있다면 적어주세요.

<계획서 4~5번 문항 작성시 참고> ※ 가구당 월 2회 이상 돌봄 필수
기본 활동 유형		지원 활동 내용	활동횟수
①틈새 돌봄	긴급 돌봄	사전에 계획되지 않았으나, 돌발적 상황에 대처하고자 진행하는 돌봄 예)ㅇㅇ집 아이가 갑자기 열이 나서 병원에 다녀오는 동안 첫째를 함께 돌봐주기	월1회 이상
	휴일 돌봄	주말 근무, 학업, 농사일 등으로 바쁜 양육자 대신 돌봄 예)주말 초과근무로 바쁜 ㅇㅇ집 자녀와 함께 키즈카페에서 간식먹고 놀기
	저녁 돌봄	저녁시간 귀가가 늦는 등의 상황으로 인한 돌봄 예) 야근이 있는 ㅇㅇ집 아이와 공동체 아이들과 함께 저녁먹고 근처 공원 산책하기
②일상 돌봄		구성원 전체가 돌봄 시간대, 시기 등 사전에 의논하고 함께 참여하는 모든 돌봄 활동 예) 00집 00이와 우리 아이를 함께 어린이집 하원 픽업하여 간식먹고 집 앞 놀이터에 감	월1회 필 수

서식 3

개인정보처리 동의서

삼삼오오 이웃돌봄 사업 개인정보처리(수집·이용·제공) 동의서

삼삼오오 이웃돌봄 사업 신청인의 모든 개인정보는 ‘개인정보보호법’에 의하여 안전하게 보관·관리되며, 이용기간 종료 시 지체 없이 폐기합니다.

1. 개인정보 수집·이용 동의(필수)                            예 □   아니오 □

1) 개인정보의 수집항목 및 수집방법

공동체 공모사업 접수 시 다음의 정보를 수집하고 있습니다.

가. 수집하는 개인정보의 항목 : 성명, 성별, 집주소, 휴대전화번호, 이메일주소

나. 개인정보 수집방법 : 삼삼오오 이웃돌봄 사업 신청서를 통한 수집

2) 개인정보의 수집·이용목적 및 보유·이용기간

삼삼오오 이웃돌봄 신청서를 통해 사업신청일로부터 만3년까지 사업 진행을 위한 최소한의 개인정보를 보유 및 이용하게 됩니다.

수집하는 개인정보의 항목	개인정보의 수집․이용 목적	보유 및 이용기간
성명, 성별, 집주소, 휴대전화번호, 이메일주소	사업 신청자의 본인식별, 연령 및 거주지역 확인, 사업 안내사항 전달, 통계수집 및 사업관리	사업 신청일로부터 만3년

※ 정보주체는 개인정보 수집·이용에 대해 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 삼삼오오 이웃돌봄사업 접수가 되지 않습니다.

2. 개인정보 제3자 제공 동의(필수)                            예 □   아니오 □

제공받는 자	광주광역시, 광주여성가족재단
제공 받는 자의 개인정보 이용목적	공동체사업 통계수집·지원사업정책 개선위한 연구기초자료
제공하는 개인정보 항목	성명, 생년월일, 성별, 집주소, 휴대전화번호, 이메일주소
제공받는 자의 보유·이용기간	사업신청일로부터 만3년

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 이용하지 않으며, 정보주체는 개인정보처리자에게 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

「개인정보보호법 제15조(개인정보의 수집․이용), 제17조(개인정보의 제공), 제18조(개인정보의 이용․제공 제한, 제22조(동의를 받는 방법)」에 의거 개인정보처리에 관하여 고지를 받았으며 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 이용·제공에 동의합니다.

20  년        월       일

(서명)         (서명)         (서명)         (서명)          (서명)         (서명)            (서명)         (서명)         (서명)          (서명)         (서명)         (서명)

※ 본 동의서는 사업선정 후 보조금교부 신청시 원본을 제출해야 합니다.