실 습 신 청 서

￮ 실습기관:

1. 실습생 인적사항

이름		생년월일
소 속		학과/ 전공		학년/ 학기
현주소
전화번호	집: 휴대폰:
E-Mail

2. 실습 의뢰내용

실습 부서
실습 분야
실습 내용
실습 기간

* 상기 내용으로 귀 기관에 실습신청을 의뢰하며 실습생 프로파일을 동봉합니다.

신청인(학생명)  :                   인

실습지도교수    :                   인

학과장/대학원장 :                   인

실습지원 신청서

1. 인적사항

(사진)	실습생명		성 별		생년월일
	소속	대학교(원) 전공 학년(학기)
	학교주소
	집주소
	전화번호	집: 핸드폰:
	E-mail

2. 이수 전공과목

교과목명	이수 완료	현재 이수	교과목명	이수완료	현재 이수	교과목명	이수완료	현재이수
사회복지개론			인간행동과 사회환경			사회복지실천론
사회복지실천기술론			지역사회복지론			사회복지정책론
사회복지행정론			사회복지법제론			사회복지조사론
사회복지자료분석론			프로그램개발과평가			가족복지론
아동복지론			청소년복지론			노인복지론
여성복지론			장애인복지론			정신건강론
정신보건사회복지론			의료사회복지론			학교사회복지론
산업복지론			자원봉사론			사회문제론
사회복지발달사			사회보장론			교정복지론
사회복지윤리와철학			사회복지지도감독론			사회복지현장실습

3. 경력

구 분 (취업, 실습, 봉사)	기 관	기 간	내 용

4. 사회복지를 전공하게 된 동기

5. 실습 기관 선택 이유

6. 실습을 통해서 성취하고자 하는 목표 (개조식으로 나열)

7. 사회복지를 실천하는데 있어 자신의 강점과 약점

1) 사회복지 지식 및 기술의 측면	2) 개인적인 특성 측면

8. 취미 및 특기

9. 실습기관, 실습지도자 및 실습지도교수에게 바라는 점

하남시가족센터장 귀하

개인정보 활용 동의서

하남시가족센터에서 취득한 개인정보에 대해서는 「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률 제 23조」 의 규정 및 「개인정보보호법(2011년 9월부터 시행)」에 따라 정보를 사용할 시 당사자의 동의를 얻어야 합니다.

이에 개인정보 활용에 관한 세부내용을 아래와 같이 안내해드리오니, 충분히 검토 후, 동의자 성명 및 서명을 작성해 주시기 바랍니다.

본인은 센터에 개인정보 활용 동의를 거부할 권리가 있습니다.

본인은 귀 센터에서 시행하는 아래와 같은 내용에 정보가 활용되는 것에 동의합니다.

가. 우리 센터 실습지원 시 1차 서류 면접에서 면접관에게 정보 제공

나. 1차 서류 합격자에 한하여, 2차 면접에서 면접관에게 정보 제공

다. 실습 최종 합격시 아래사항에 대한 정보 제공

: 실습담당자에게 개인정보 제공

: 실습확인서에 정보 제공

3. 본인은 아래의 개인정보 제공 내용에 동의합니다.

가. 이용자가 제공하는 정보 내용

: 이름, 연락처(핸드폰 번호, 집 전화번호). 주소. 이메일, 학교 등

: 주민등록번호는 실습확인서에 실습생이 직접 기록하며, 본 기관에서는 수           집하지 않습니다.

나. 개인정보의 보유 및 이용기간

: 개인정보 보유 및 이용기간은 동의자의 거부 요청이 있을 시까지 유효 함.

: 전형 서류에 대해서는 향후 3년간 보관됩니다.

2024년     월     일

동의자 :                      (서명 또는 인)