[붙임1]

2024년 교통복지사업 『다多 함께 대구로路』

다문화 가족 소통 활동 교통비 지원 신청서

□ 신청인 인적사항						신청 가족수		명
신청인 (보호자)	이름			생년월일				(□남 □여)
	휴대폰번호			출신국적
	주소
	신청 유형	□ 기초수급자 □ 차상위계층 □ 한부모가족 □ 다자녀가족(아동·청소년 2명 이상) □ 일반 다문화가족
참여 가족 신청	신청인과의 관계	이름	생년월일		성별	출신국적	14세 미만 여부 (법정대리인 동의 필수)
주의 및 안내사항 (필독)	참여 조건: 대구에 거주 하는 다문화 가족 구성원 중 교통카드 수령 후 신청 가족 모두가 대중교통을 이용하여 가족 소통 활동에 참여해야 합니다. 2024. 5. 1. 기준일로 어린이, 청소년, 성인의 연령을 구분하여 권종별 교통카드를 지원하므로 해당 출생 연월일 기준 대상자만 신청 가능합니다. (예외 적용 불가) ◈ 어린이 : 만 6세 이상 ~ 만 12세 이하(2011.05.02. 이후 ~ 2018.05.01. 이전 출생) ◈ 청소년 : 만 13세 이상 ~ 만 18세 이하(2005.05.02. 이후 ~ 2011.05.01. 이전 출생) ◈ 성 인 : 만 19세 이상 ~ 만 65세 이하(1958.05.02. 이후 ~ 2005.05.01. 이전 출생) 3. 다문화 가족 구성원 보호자 성인권종(1매~2매), 어린이·청소년 권종(1매~3매)으로 충전하여 한 가족당 최대 교통카드 4매까지 지원합니다. (1인당 / 5만원 상당 교통카드 1매) 4. 개인정보의 정보주체가 만 14세 미만 아동의 경우 법정대리인의 동의를 받아야 합니다. ◈ 만 14세 미만 아동 : 2009. 05. 02. 이후 ~ 2018. 05. 01. 이전 출생자
허위나 거짓으로 신청하여 교통카드를 수령하거나 다문화 가족 소통 활동 결과보고서 미제출시 관계 규정에 의거 교통카드 지급 취소 및 환수 될 수 있음을 확인합니다. 신청인(보호자) : (서명)
위와 같이 대구광역시행복진흥사회서비스원의 교통복지사업 다문화 가족 소통 활동 교통비 지원 대상자로 신청합니다. 제출서류 : 1. 교통비 지원 신청서 1부. 2. 개인정보 처리(수집･이용·제3자 제공·취급위탁), 초상권 및 사진 사용 동의서 1부. (참여가족 모두 동의서에 서명 필요) 3. 주민등록등본 또는 가족관계증명서 1부. (개명시 초본 제출) 4. (해당자) 기초생활수급증명서, 차상위계층확인서, 한부모가족증명서 2024년 월 일 신청인(보호자) : (서명) ※ 신청자 본인의 자필서명 필수 작성 후 제출 바랍니다. 대구광역시행복진흥사회서비스원 원장 귀하

[붙임2]

개인정보 처리(수집·이용·제3자 제공·취급위탁), 초상권 및 사진 사용 동의서

대구광역시행복진흥사회서비스원은 「개인정보 보호법」 제15조 및 22조에 의거하여 다문화 가족 소통 활동 교통비를 지원하기 위해 개인정보 수집・이용, 제3자 제공, 취급위탁을 하고자 하며, 이용자/고객만족도 조사를 위하여 개인정보를 제3자에게 제공하고자 합니다. 개인정보 수집 및 이용에 관한 정보 주체의 동의 절차를 준수하며, 개인정보 제공자가 동의한 이용 목적외의 용도로는 절대 이용・제공되지 않습니다. 제공된 개인정보는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제 등을 요구할 수 있습니다. 아래 사항에 대해 충분히 읽어보신 후, 동의 여부를 체크·서명하여 주시기 바랍니다.

1. 개인정보 수집・이용 동의

수집하는 항목	- 이름, 생년월일, 성별, 연락처(휴대폰번호), 주소, 지원되는 교통카드 전체번호, 신청 가족수, 신청자와의 관계
수집 및 이용 목적	- 2024년 교통복지사업 다문화 가족 소통 활동 교통비 지원 대상자 선정 및 교통카드 지급에 관한 확인용 - 지원 교통카드 사용내역 확인 및 통계자료 활용
보유 및 이용 기간	- 동의일로부터 개인정보의 수집·이용·제공·취급위탁 목적을 달성시 파기
거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용	- 개인정보 수집･이용 동의를 거부하실 수 있습니다. 다만, 위 정보는 대상자 선정을 위한 필수적인 사항으로 동의하지 않을 경우 교통카드 지원 제외 등의 불이익을 받을 수 있습니다. - 또한 제출하는 서류가 사실과 다르거나 지원 기준에 부적합할 경우는 지원이 제한될 수 있으며, 교통카드 환수 조치가 취해질 수 있습니다.
※ 위와 같이 개인정보 수집･이용에 동의하십니까? 동의함 □ / 동의안함 □

2. 민감정보 수집・이용 동의

수집하는 항목	- 출신국적, 신청유형 정보(기초생활수급자, 차상위계층, 한부모가족, 다자녀가족, 일반 다문화가족)
수집 및 이용 목적	- 2024년 교통복지사업 다문화 가족 소통 활동 교통비 지원 대상자 선정 및 교통카드 지급에 관한 확인용 - 지원 대상자 정보 통계자료 활용
보유 및 이용 기간	- 동의일로부터 개인정보의 수집·이용·제공 목적을 달성시 파기
거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용	- 민감정보 수집□이용 동의를 거부하실 수 있습니다. 다만, 위 정보는 대상자 선정을 위한 사항으로 동의하지 않을 경우 교통카드 지원 제외 등의 불이익을 받을 수 있습니다.
※ 위와 같이 민감정보를 처리하는데 동의하십니까? 동의함 □ / 동의안함 □

3. 개인정보의 제3자 제공 동의

정보를 제공 받은 곳	- 대구사회복지공동모금회
수집하는 항목	- 개인정보: 이름, 생년월일, 성별, 연락처(휴대폰번호), 출신국적, 주소, 지원되는 교통카드 번호, 신청 가족수 - 민감정보: 출신국적, 신청유형 정보(기초생활수급자, 차상위계층, 한부모가족, 다자녀가족, 일반 다문화가족)
수집 및 이용 목적	- 대상자 확인 및 사업의 지출 관련 집행 내역 확인, 배분사업 수행 관련 증빙서류 제출
보유 및 이용 기간	- 동의일로부터 개인정보의 수집·이용·제공 목적을 달성시 파기
거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용	- 개인정보 제공 동의를 거부하실 수 있습니다. 다만, 위 정보는 대상자 선정을 위한 필수적인 사항으로 동의하지 않을 경우 교통카드 지원 제외 등의 불이익을 받을 수 있습니다.
※ 위와 같이 개인정보 제3자 제공에 동의하십니까? 동의함 □ / 동의안함 □

4. 이용자/고객만족도 조사를 위한 개인정보의 제3자 제공 동의

정보를 제공 받은 곳	- 중앙사회서비스원, 보건복지부, 지방자치단체(대구광역시, 평가 실시 기관 포함), 고객만족도조사 수행 실시 기관(매년 공개경쟁을 통해 선정)
수집하는 항목	- 지원 대상자의 이름, 연락처
수집 및 이용 목적	- 이용자 서비스 만족도 조사 및 고객만족도 조사 수행
보유 및 이용 기간	- 동의일로부터 개인정보의 수집·이용·제공 목적을 달성시 파기
거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용	- 개인정보 제공 동의를 거부하실 수 있습니다.
※ 위와 같이 개인정보 제3자 제공에 동의하십니까? 동의함 □ / 동의안함 □

5. 개인정보 취급위탁 동의

취급 위탁받는 곳	- 교통카드 조회 기관(iM유페이)
수집하는 항목	지원 대상자 이름, 연락처, 교통카드 전체번호
수집 및 이용 목적	- 권종별(아동, 청소년, 일반) 교통카드 사용 내역 확인(대중교통 이용 내역 조회 포함)
보유 및 이용 기간	- 동의일로부터 개인정보의 수집·이용·제공·취급위탁 목적을 달성시 파기
거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용	- 개인정보 취급위탁 동의를 거부하실 수 있습니다. 다만, 위 정보는 사업 운영을 위한 필수적인 사항으로 동의하지 않을 경우 교통카드 지원 제외 등의 불이익을 받을 수 있습니다.
※ 위와 같이 개인정보 취급위탁에 동의하십니까? 동의함 □ / 동의안함 □

본인은 위 내용을 충분히 숙지하였으며, 「개인정보 보호법」에 명시된 관련 법률에 의거하여 개인정보·민감정보 수집 및 이용, 제3자 제공, 취급위탁에 동의합니다.

2024년    월    일

신청인(보호자) :		(서명)

<참여가족 개인정보 동의 뒷장 계속>

6. 신청자(보호자) 및 참여가족 전체의 개인정보, 민감정보 수집･이용, 제3자 제공, 취급위탁에 관한 동의

수집하는 항목	- 개인정보: 이름, 생년월일, 성별, 연락처(휴대폰번호), 주소, 지원되는 교통카드 번호, 신청 가족수, 신청자와의 관계 - 민감정보: 출신국적, 신청유형 정보(기초생활수급자, 차상위계층, 한부모가족, 다자녀가족, 일반 다문화가족)
정보를 제공 받는 곳	- 대구사회복지공동모금회, 중앙사회서비스원, 보건복지부, 지방자치단체(대구광역시, 평가 실시 기관 포함), 고객만족도조사 수행 실시 기관(매년 공개경쟁을 통해 선정)
취급위탁 기관	- 교통카드 조회 기관(iM유페이)
수집 및 이용 목적	- 2024년 교통복지사업 다문화 가족 소통 활동 교통비 지원 대상자 선정 및 교통카드 지급에 관한 확인용 - 지원 교통카드 사용내역 확인 및 통계자료 활용 - 대상자 확인 및 사업의 지출 관련 집행 내역 확인, 배분사업 수행 관련 증빙서류 제출 - 이용자서비스 만족도 조사 및 고객만족도 조사 수행 - 권종별(아동, 청소년, 일반) 교통카드 이용 내역 확인(대중교통 이용내역 조회 포함)
보유 및 이용 기간	- 동의일로부터 개인정보의 수집·이용·제공 목적을 달성시 파기
거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용	- 개인정보 수집･이용･제공·취급위탁 동의를 거부하실 수 있습니다. 다만, 위 정보는 대상자 선정을 위한 필수적인 사항으로 동의하지 않을 경우 교통카드 지원 제외 등의 불이익을 받을 수 있습니다.
2024년 교통복지사업 다문화 가족 소통 활동 교통비 지원 대상자 선정을 위하여 신청자(보호자) 및 참여가족 전체의 위 상기 내용에 대한 개인정보, 민감정보를 수집･이용, 제3자 제공, 취급위탁 하는데 동의하십니까? 아래 「개인정보 수집·이용, 제3자 제공, 취급위탁 동의」 여부란에 체크하세요.

7. 초상권 및 사용 사용 동의

목적		사용기간	사용내용 및 용도		사용처
대구광역시행복진흥 사회서비스원 (이하 “갑”이라 칭함)과 “하위 본인”(이하 “을”이라 칭함)간의 초상권 및 사진 사용에 동의하기 위함		사진 및 이미지의 사용 기간은 “갑”의 보도자료 배포 및 사업 홍보물 제작 및 게시에 필요한 기간으로 비영리·공익적 목적으로 10년간 복제,전송,배포할 수 있음	“을”의 사진 및 이미지 사용은 “갑”의 공익사업을 위한 홍보물 일체와 SNS 홍보 매체에 사용함. “을”의 사진 및 이미지에 해당하는 초상권 사용료는 무료로 함.		대구광역시행복진흥 사회서비스원 (교통복지사업단 포함), 대구사회복지공동모금회, 지방자치단체 관련 부서 등
본인은 위의 동의서 내용을 충분히 숙지하였으며, 초상권 및 사진 사용에 동의하십니까? 아래 「초상권 및 사진 사용 동의」 여부란에 체크하세요.
동의 일자 : 2024년 월 일
① 신청인(보호자)	이름 : (서명)			개인정보 및 민감정보 수집·이용, 제3자 제공, 취급위탁 동의(체크) 동의함 □ / 동의안함 □
				초상권 및 사진 사용 동의(체크) 동의함 □ / 동의안함 □
② 참여가족	이름 : (서명)			개인정보 및 민감정보 수집·이용, 제3자 제공, 취급위탁 동의(체크) 동의함 □ / 동의안함 □
				초상권 및 사진 사용 동의(체크) 동의함 □ / 동의안함 □
③ 참여가족	이름 : (서명)			개인정보 및 민감정보 수집·이용, 제3자 제공, 취급위탁 동의(체크) 동의함 □ / 동의안함 □
				초상권 및 사진 사용 동의(체크) 동의함 □ / 동의안함 □
④ 참여가족	이름 : (서명)			개인정보 및 민감정보 수집·이용, 제3자 제공, 취급위탁 동의(체크) 동의함 □ / 동의안함 □
				초상권 및 사진 사용 동의(체크) 동의함 □ / 동의안함 □

※ 정보 주체가 만 14세 미만 아동인 경우 법정대리인의 동의(필수)

「개인정보 보호법」에 명시된 관련 법률에 의거하여 위와 같이 개인정보, 민감정보의 수집 및 이용, 제3자 제공, 취급위탁에 동의하십니까? 동의함 □ / 동의안함 □
만 14세 미만 아동(정보 주체) 이름	(아동서명)
	(아동서명)
	(아동서명)
법정대리인 이름	(법정대리인 서명)
법정대리인 연락처	010 ㅡ ㅡ
만 14세 미만 아동과의 관계	□부 □모 □조부 □조모 □기타( )

* 참여가족 중 만 14세 미만 아동의(2009.05.02. 이후 ~ 2018.05.01. 이전 출생자) 이름과 서명을 모두 작성하세요.

대구광역시행복진흥사회서비스원 원장 귀하