자녀 심리․정서지원사업 대상자 추천서

구 분	내 용
아 동 이 름		아동생년월일
성 별 구 분	남( ) / 여( )	연 락 처
가 족 형 태		기초생활수급 여부	여( ) / 부( )
	예)다문화, 한부모, 조손 등
주 소
담당자 성명		연 락 처
추 천 사 유

위와 같이 자녀 심리·정서지원사업 프로그램을 신청합니다.

2024.   .   .

기관명 :	직인

진안군가족센터 귀하

개인정보 수집･이용 및 제공 동의서

진안군가족센터 자녀 심리·정서 지원사업 이용 서비스와 관련하여 아래와 같이 개인정보를 수집･이용 및 제3자에게 제공하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

□ 개인정보 수집･이용 내역

수집･이용목적	① 자녀 심리정서 서비스 정보제공 ② 가족센터의 각종 서비스 안내 및 제공 ③ 서비스 이용자의 개인식별 및 서비스 이용에 따른 이력관리
보유 및 이용기간	(문서관리) 해당서비스 지원기간 ※ 서비스 종료 후 개인정보 처리방침에 명시된 문서보관기간 경과 후 파기 (가족지원통합서비스시스템 관리) 준영구(사회복지사업법 제6조의2 등에 의거)

○ 센터 이용에 대한 동의(필수)

수집 항목	프로그램 신청 및 과거 서비스 이용 정보
	신청자정보	성명, 생년월일, 주소, 연락처, 가족형태, 기초수급여부, 가입경로, 학교, 이메일
	가족정보	가족관계, 성명, 생년월일, 연락처
	위 항목의 개인정보 수집･이용에 동의하십니까? □ 예 □ 아니오

※ 위의 개인정보 수집･이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 서비스 이용이 불가합니다.

□ 개인정보 제3자 제공 내역

제공받는 기관	여성가족부, 지방자치단체, 한국건강가정진흥원, 가족센터, 만족도 조사기관, 서비스 수행 기관
제공 목적	① 개인식별 및 서비스 이력관리 ② 서비스 이용에 따른 전화만족도 조사 ※ 만족도 조사기관에 제공하는 정보는 성명, 연락처에 한함 ③ 가족센터 관리 - 실적관리 및 홍보, 관할지역 센터지원 ④ 가족센터 서비스 제공
보유 및 이용기간	(문서관리) 해당서비스 지원기간 ※ 서비스 종료 후 개인정보 처리방침에 명시된 문서보관기간 경과 후 파기 (가족지원통합서비스시스템 관리) 준영구(사회복지사업법 제6조의2 등에 의거)

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2024년    월    일

본인         성명               (서명 또는 인)

(만 14세미만 아동인 경우)  법정대리인      성명               (서명 또는 인)

* 법정대리인과 본인과의 관계 :

* 법정대리인 전화번호 :

진안군가족센터 귀하