우수대학생 장학금 신청서

장학금 신청자 인적사항		성 명		생년월일
		학 교		전공
		성 별	□ 남 □ 녀	이주배경		□ 국내출생 □ 중도입국 □ 기타( )
		연락처
보호자	어머니	성 명		생년월일
		연락처		출신국
	아버지	성 명		생년월일
		연락처		출신국
주 소
지원유형		□ 학업 우수자 □ 일반 장학생
멘토링 가능 여부		□ 여 □ 부		이중언어 활용 여부	□ 여 □ 부
개인정보		개인정보 수집·이용, 제3자 제공 및 조회 동의여부 : □ 동의 □ 미동의 ※ 개인정보 수집 및 제공에 미동의할 수 있으나 미동의시 장학생으로 선정되지 않을 수 있습니다.
확인사항		- 한 가정 내 1명만 신청할 수 있습니다. 2인 이상의 아동을 신청했더라도 최종 1명만 선발되며 선발과정에서 2명 이상이 선정되었더라도 추후 환수될 수 있습니다.(□ 확인하였으며 동의합니다.: 반드시 확인하고 체크하세요)
제출 서류		장학금 신청서, 신청자의 개인정보 제공 동의서 : 본인 작성 재학 증명서 : 학교에서 발급 성적 증명서 : 학교에서 발급 주민등록등본 : 행정복지센터에서 발급 가족관계증명서(상세) : 반드시 부모 명의로 행정복지센터에서 발급 다문화 학생임을 입증할 수 있는 서류 중 1부

위와 같이『2023 다문화 우수 대학생 장학금』

지원 대상자로 신청 합니다.

2023.      .      .

신  청  자 :                    (인)

우수대학생 장학금 지원 개인정보 수집·이용 및 제공 동의서

『2023 다문화 우수 대학생 장학금 지원』의 장학생 선발과 관련하여 아래와 같이 개인정보를 수집･이용 및 제3자에게 제공하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

□ 개인정보 수집･이용 내역

수집･이용 목적	① 장학금 선발 관련 안내 및 제공·장학금 지급을 위해 필요한 개인정보 수집 및 이용 ② 서비스 이용자의 개인식별 및 이력관리 ③ 가족에 대한 서비스 정보제공
보유 및 이용기간	(문서관리) 해당서비스 지원기간 ※ 서비스 종료 후 개인정보 처리방침에 명시된 문서보관기간 경과 후 파기 (가족지원통합서비스시스템 관리) 준영구(사회복지사업법 제6조의2 등에 의거)
개인정보 항목	신청자 정보	이름, 생년월일, 학교, 전공, 학번, 주소, 연락처
	가족정보	가족관계, 성명, 생년월일, 동거여부
	위 항목의 개인정보 수집･이용에 동의하십니까? □ 예 □ 아니오

※ 위의 개인정보 수집･이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 서비스 이용이 불가합니다.

□ 민감정보 수집･이용 내역

수집･이용 목적	① 장학금 선발 관련 안내 및 제공·장학금 지급을 위해 필요한 개인정보 수집 및 이용 ② 서비스 이용자의 개인식별 및 이력관리 ③ 가족에 대한 서비스 정보제공
보유 및 이용기간	(문서관리) 해당서비스 지원기간 ※ 서비스 종료 후 개인정보 처리방침에 명시된 문서보관기간 경과 후 파기 (가족지원통합서비스시스템 관리) 준영구(사회복지사업법 제6조의2 등에 의거)
제공하는 항목	신청자/가족정보	우선선정대상자 여부
	위 항목의 민간정보 수집･이용에 동의하십니까? □ 예 □ 아니오

※ 위의 민감정보 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원활한 센터의 서비스 이용에 제한을 받을 수 있습니다.

□ 개인정보 제3자 제공 내역

제공받는 기관	여성가족부, 한국건강가정진흥원, 구미시가족센터
제공 목적	① 개인식별 및 서비스 이력관리 ② 구미시 가족센터 관리 - 실적관리 및 홍보, 관할지역 센터지원 ③ 다문화가족지원 서비스 제공
보유 및 이용기간	(문서관리) 해당서비스 지원기간 ※ 서비스 종료 후 개인정보 처리방침에 명시된 문서보관기간 경과 후 파기 (가족지원통합서비스시스템 관리) 준영구(사회복지사업법 제6조의2 등에 의거)
위 항목의 개인정보 제3자 제공에 동의하십니까? □ 예 □ 아니오

※ 위의 개인정보 제3자 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 해당 서비스의 제공에 제한을 받을 수 있습니다.

년       월       일

본인       성명               (서명 또는 인)

구미시 가족센터 센터장 귀하