실 습 신 청 서

성명		생년월일	0000.00.00.	성별		사진
주소
전화	자 택 : 핸드폰 : E-mail :
소속	대학교 전공 학년
학교주소	(학과사무실연락처 : )
실습지도교수
실습기간	2023. 7. 10(월) ~ 2023. 8. 9(수), 4주 160시간
비고	‘장애인차별금지 및 권리구제 등에 관한 법률’, ‘장애인, 노인, 임산부 등이 편의증진보장에관한법률에 근거하여 교육대상자의 장애 및 노인, 임신여부 등을 사전에 확인하고, 교육 참여와 이수에 지장이 없도록 대상자가 필요로하는 편의사항을 제공하기 위하여 아래 내용을 확인하고자 합니다. 해당하는 사항에 체크하여 주시기 바랍니다. □ 장애 □ 노인 □ 임산부 □ 해당사항없음 요청사항 :
붙임서류	실습생 프로파일 1부. 개인정보제공동의서 1부.

상기와 같이 사회복지현장실습을 신청합니다.

2024.    .    .

신청자 :                    (서명 또는 인)

정읍시가족센터장 귀하

실습생 프로파일

1. 인적사항

성명		생년월일	0000.00.00.	성별		사진
주소
전화	자 택: 핸드폰: E-mail:
소속	대학교 학과 학년
학교주소	우편번호: 주 소: 학과사무실연락처:
실습기간	2024. 7. 8(월) ~ 2024. 8. 2(금), 4주 160시간
실습지도자			실습지도교수

2. 이수 전공과목

교과목명	이수 완료	현재 이수	교과목명	이수완료	현재 이수	교과목명	이수완료	현재이수
사회복지개론			인간행동과 사회환경			사회복지실천론
사회복지실천기술론			지역사회복지론			사회복지정책론
사회복지행정론			사회복지법제론			사회복지조사론
사회복지자료분석론			프로그램개발과평가			가족복지론
아동복지론			청소년복지론			노인복지론
여성복지론			장애인복지론			정신건강론
정신보건사회복지론			의료사회복지론			학교사회복지론
산업복지론			자원봉사론			사회문제론
사회복지발달사			사회보장론			교정복지론
사회복지윤리와철학			사회복지지도감독론			사회복지현장실습

3. 자원봉사 및 기관견학 경험

4. 사회복지를 전공하게 된 동기

5. 실습 기관 선택 이유

6. 실습을 통해서 성취하고자 하는 목표

7. 사회복지를 실천하는데 있어 자신의 강점과 약점

8. 실습기관, 실습지도자에게 바라는 점

9. 향후 진로 계획

10. 자기소개(양식 자유, 1쪽 내 작성 요망)

개인정보 수집 및 이용 동의서

정읍시가족센터는 아래 명시한 이용범위와 목적 이외에 다른 목적으로 개인정보를 활용하지 않습니다. 단, 관계볍령에 명시적 규정이 있을 경우는 그 법령에 따라 처리합니다.

개인정보의 수집·이용 목적

◦ 사회복지현장실습 전형시 심사자에게 제공

◦ 지자체 및 전산시스템을 이용한 실적 입력 및 관리

◦ 사회복지현장실습생 관리

◦ 복지관 홈페이지, 소식지, SNS, 보도자료에 실습활동 소개

◦ 실습담당자 및 슈퍼바이저에게 제공

◦ 기타 사회복지현장실습 관련 행정문서 작성 및 확인서 발급

개인정보 수집항목

◦ 성명, 생년월일, 성별, 주소, 연락처, 이메일, 소속, 이수전공과목, 자기소개(사회복지를 전공하게 된 동기, 실습기관 선택이유, 본인의 장･단점 등 실습생 프로파일 기재내용)

개인정보의 보유 및 이용기간

◦ 실습 지원 시 제출하신 정보는 실습종료일 후 3년간 보관되며 이후 재생이 불가능한 방법으로 파기합니다.

기타

◦ 개인정보제공을 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시에도 실습모집 지원은 가능하나 실습전형에 제한이 있을 수 있습니다.

본인은 개인정보보호법 제15조 및 제17조에 따른 법규에 의거 개인정보를 위와 같이 수집･이용하는 데 동의하십니까?           □ 동의 함            □ 동의하지 않음

2024년    월    일

성명 :               (서명 또는 인)

정읍시가족센터장 귀하