- 부평구 1인가구지원사업「우리집 지키미」-

1인가구 안심홈세트 지원 신청서

신청자	성 명			성 별	□ 남성 □ 여성
	연 락 처	010 -		생년월일	년 월 일			(만 세)
	주 소	인천광역시 부평구
	지원대상	□ 1인가구 □ 1인노인가구(만65세이상)					□ 1인 보호종료아동
	이용경로	□ 센터홈페이지 □ 패밀리인천홈페이지 □ 구청홈페이지 □ 관공서내 홍보물 □ 센터 SNS(인스타그램등) □ 보도자료 □ 지인권유 □ 기타 ( )
지원물품
	문열림센서(1개)		창문잠금장치(1개)			휴대용긴급벨(1개)
확인사항	본 사업은 주거침입에 따른 범죄예방 및 안전한 주거환경 조성을 위해 1인가구에 안심홈 3종 세트를 지원하는 사업입니다. 상기 물품 지원에 대해 동의하신다면 서명 및 연락처 기재 요청드립니다. ※ 지원물품은 와이파이 연결 및 어플 연동 필요
	※제출서류:【필수】 안심홈세트신청서, 주민등록등본(최근 3개월이내 발급분,생년월일만 출력) 【해당】 보호종료확인서(해당자만) ※설치 인증사진 메일로 필수 제출: 메일주소: icfamily0101@hanmail.net (수령자 성명기재)
【1인가구 안심홈세트 지원 신청에 따른 개인정보 제공 동의서】 【수집하는 개인정보의 항목】 ○ 부평구건강가정지원센터와 지방자치단체는 위 물품을 지원하기 위해 귀하의 개인정보를 수집합니다. (항목 : 성명, 생년월일, 주소, 휴대전화번호, 이용경로 등) ※ 1인가구 안심홈세트 지원 후 만족도 조사 실시 예정 【개인정보 수집 목적】 1인가구 안심홈세트 지원 【개인정보 보유 기간】 ○ 정보 주체 개인정보는 원칙적으로 개인정보의 수집 및 이용목적이 달성되면 지체없이 파기합니다. 단, 다음의 정보에 대해 아래의 사유로 명시한 기간 보존합니다. - 보존기간 : 3년 - 보존사유 : 소관 업무 수행과 관련 『공공기록물 관리에 관한 법률 시행령』 제26조(보존기간)에서 정한 보유기간 동안 필요 ※ 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 서비스 이용이 불가합니다.
1. 사업안내문 및 개인정보 수집·이용 내용을 명확히 이해하였으며 해당 내용에 동의합니다.									□ 동의	□ 미동의
2. 제출서류는 일체 반환하지 않으며, 기재내용에 허위사실이 있는 경우 선정이 취소될 수 있습니다.									□ 동의	□ 미동의
3. WIFI 환경 및 현장여건에 따라 설치가 불가할 수 있으며, 사후관리 및 유지보수 등에 관한 일체의 비용은 본인이 부담하는 데 동의합니다.									□ 동의	□ 미동의
4. 2024년 여성안심홈세트 지원사업과 중복 신청할 경우 선정이 취소될 수 있습니다. (이전 년도 본센터 및 인천시 타기관 안심홈세트지원사업 포함)									□ 동의	□ 미동의
위와 같이 부평구 1인가구지원사업 ‘안심홈세트’ 지원을 신청합니다. 2024년 월 일 신청인 성 명 : (서명 또는 인) 부평구건강가정지원센터 귀하