2024년 방문학습지 지원 신청서

(2024年访问课外辅导支援申请书)

1. 신청자 인적사항 아래 빈칸을 작성해주세요.（申请人个人信息，请填写在下面空格内。)

접수번호 (센터작성) 受理编号 (中心填写)	(센터작성中心填写)	접수일시 (센터작성) 受理日期 (中心填写)		(센터작성中心填写)
자녀 이름 (子女姓名)		자녀 생년월일 (子女出生年月日)		(例如) 2020.01.01
자녀 학교 이름 (子女学校名)	(例如) △△儿童之家, ○○幼稚园, □□学校	선택과목 (选择科目)		□ 한글(韩文) □ 국어(国语)
보호자 이름 (监护人姓名)		보호자 출신국 (监护人出身国家)
보호자 연락처 (监护人联系电话)
주소 (住址)
전년도 이용여부 (前年度 是否使用过)	□ 2023년도 방문학습지 이용자 (2023年度访问课外辅导使用者)		이용기간(使用时间) : 월(月) 일부터(日起) 월(月) 일까지(日止)
	□ 2023년도 글로벌배움터 이용자 (2023年度global学习园地使用者)
	□ 2024년 신규신청 (2024年申请)
자녀 출생 (子女出生日)	□ 2013년 이전 출생 (2013年以前出生)
	□ 2013년 01월 01일 ~ 2020년 12월 31일 출생 (2013年1月1日~2020年12月31日出生)

2. 우선순위 해당자 확인(优先顺序相关者确认)

확인 후 □에 V해주시고 주민등록등본(필수제출)과 추가 제출 서류(해당가정)를 함께 제출해주세요.

(请确认后在□内以“V”标示，并一起提交居民登记副本(必须提交)和追加材料(相关家庭)。)

	해당 내용(相关家庭)	추가 제출 서류(追加材料)
경제상황 （经济情况）	□ 국민기초생활보장 수급자 (国民基本生活保障领取者)	수급자 증명서(领取者证明书)
	□ 차상위계층 다문화가정 자녀 (次上位阶层多文化家庭子女)	차상위계층 증명서(次上位阶层证明书)
	□ 해당하지 않음(无相应选项).
가정구성 （家庭结构）	□ 한부모가정(单亲家庭)	1. 한부모가족 증명서(单亲家庭证明书) 2. 가족관계 증명서(家庭关系证明书)
	□ 조손가정(祖孙家庭)	가족관계 증명서(家庭关系证明书)
	□ 부모 또는 자녀가 장애인 등록이 된 다문화가정 자녀 （父母或子女残疾人登记的多文化家庭子女）	1. 장애인등록 증명서 （残疾人登记证明书） 2. 가족관계 증명서 (家庭关系证明书)
	□ 다자녀가정(2자녀 이상) (多子女家庭(2名以上子女))	가족관계 증명서 (家庭关系证明书)
	□ 해당하지 않음(无相应选项).

3. 정보 동의 및 사업 안내 아래 내용□에 V해주세요.

（信息同意及事业指南在下面内容□内以“V”标示。)

개인정보수집 및 이용 동의 (个人信息收集 及使用同意)	1. 수집하는 개인 정보의 항목 : 상기 제출한 정보에 한함 (收集的个人信息条目 : 仅限于上述提出的信息) 2. 수집목적 : 대상자 선정의 객관적 자료, 교육안내 및 만족도 조사 설문 활용 (收集目的 : 选定对象的客观资料、教育说明及满意度调查问卷的应用) 3. 보유‧이용 기간 : 수집 및 이용목적이 달성되면 파기 (保留‧使用期限 : 达到收集及使用目的后销毁) □ 신청자는 위 ‘개인정보수집 및 이용동의’의 내용을 확인하였으며 동의합니다. (本人已熟知上述"个人信息收集及使用同意"的内容，对此表示同意)
만족도 등 설문참여 동의 (个人信息收集 及使用同意)	□ 신청자는 만족도 등 설문 참여에 동의합니다. (同意参与满意度等问卷调查)
사업 안내 및 유의사항 (事业指南及 注意事项)	• 학습자 자비 부담 : 월 3,000원 (学习者负担金 : 每月3千韩元) • 제출 서류 안내(提交材料说明) 신청자 공통 제출 서류 : 주민등록등본 (申请者共同提交材料 : 居民登记副本) 우선순위 해당자 추가 제출 서류 : 위에 해당하는 서류 (优先顺位相关者追加提交材料：上述相对应材料) 우선순위 해당자는 주민등록등본과 추가서류를 함께 제출해야 합니다. (优先顺位相关者必须一起提交居民登记副本和追加材料) • 추가서류를 제출한 우선순위 해당자를 우선으로 선정하며, 신청자가 많을 경우 모집이 조기 마감될 수 있습니다. (优先选定提交追加材料的优先顺位相关者，如果申请者增多时，招募将提前结束。) • 방문교사와 사전 협의 없이 방문시간을 3회 이상 어긴 경우 방문학습지 지원이 중지될 수 있습니다. (在没有事先与访问教师协商的情况下，违反访问时间3次以上时,将终止访问课外辅导支援) • 방문교사의 활동일지에 사유 없이 보호자 서명란에 보호자 자필서명 하지 않은 경우 방문학습지 지원이 중지될 수 있습니다. (在访问教师的活动日志监护人签名栏中无理由未亲笔签名时，将终止访问课外辅导支援) □ 신청자는 위 내용을 확인하였으며 동의합니다. (申请人已确认上述内容，并同意。)

2024년 다문화가족 자녀 방문학습지를 신청합니다.

（申请2024年多文化家庭子女访问课外辅导。）

2024년(年)      월(月)      일(日)

신청자(결혼이민자)   성명             (서명)

申请人(结婚移民者)   姓名             (签名)

의왕시가족센터 귀하

义王市家庭中心 贵下