[붙임1]

백일장 이벤트 신청서

신청번호

센터에서 기입

신청구분

센터에서 기입

성 명

생년월일

성 별

연락처

주 소

실거주지 정확히 입력

이메일

신청 이벤트

(중복 신청 가능)

□ N행시 이벤트

□ 프로그램 이용 후기

개인정보 수집·이용 및 제공 동의서

삼척시건강가정·다문화가족지원센터 이용 서비스와 관련하여 아래와 같이 개인정보를 수집·이용 및 제 3자에게 제공하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

□ 개인정보 수집ㆍ이용 내역

수집 정보	성명, 생년월일, 성별, 주소, 전화번호, 이메일, 사진
수집ㆍ이용 목적	① 가족에 대한 서비스 정보제공 ② 건강가정ㆍ다문화가족지원센터의 각종 서비스 안내 및 제공 ③ 서비스 이용자의 개인식별 및 이력관리
보유 및 이용기간	(문서관리) 해당서비스 지원기간 ※ 서비스 종료 후 개인정보 처리방침에 명시된 문서보관기간 경과 후 파기 (가족지원통합서비스시스템 관리) 준영구(사회복지사업법 제6조의2 등에 의거)

□ 개인정보 제3자 제공 내역

제공받는 기관	여성가족부, 지방자치단체, 한국건강가정진흥원, 건강가정ㆍ다문화가족지원센터, 다문화가족지원센터, 건강가정지원센터, 새일센터, 슈퍼바이저단, 만족도 조사기관
제공 목적	① 개인식별 및 서비스 이력관리 ② 서비스 이용에 따른 전화만족도 조사 ※ 만족도 조사기관에 제공하는 정보는 성명, 출신국, 연락처에 한함 ③ 건강가정ㆍ다문화가족지원센터 관리 - 실적관리 및 홍보, 관할지역 센터지원 ④ 다문화가족지원센터 서비스 제공
보유 및 이용기간	(문서관리) 해당서비스 지원기간 ※ 서비스 종료 후 개인정보 처리방침에 명시된 문서보관기간 경과 후 파기 (가족지원통합서비스시스템 관리) 준영구(사회복지사업법 제6조의2 등에 의거)

※ 위의 개인정보 수집ㆍ이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 서비스 이용이 불가합니다.

위 항목의 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공에 동의하십니까?       □ 예          □ 아니오

2021년    월     일

성  명                     (서 명)

[붙임2]

N행시 (4개 중 택 1)
□ 삼척시
삼
척
시
□ 건강가정
건
강
가
정
□ 다문화가족
다
문
화
가
족
□ 결혼이민자
결
혼
이
민
자

[붙임3]

프로그램 이용 후기
프로그램명		예 : 아우름 가족봉사단
이용 날짜		예: 2020년 8월
이용 사진 가로 8cm x 세로 4cm (1장 첨부 필수)			이용 사진 가로 8cm x 세로 4cm (첨부사진 원본파일 1장은 신청서 제출 시 같이 제출해주세요)
이용후기 작성	예쁜 후기 부탁드립니다. 감사합니다 :) * 글씨체 : 나눔고딕 10p, 줄간격 160%