2023년 금천구 1인가구 안심홈세트 신청서

이름				성별			□남 □여	생년월일
연락처				이메일주소
주소	서울특별시 금천구 ___________________________________________________
1인가구 여부	□ 단독 1인가구(비혼, 이혼, 사별 등) □ 분거 1인가구(독립, 주말부부, 별거 등)
거주형태	□ 다중·단독·다가구주택 □ 다세대·연립주택 □ 아파트·오피스텔 □ 기타( )
주거유형	□ 자가 □ 전세 □ 월세 (전·월세 대상자 보증금 : 만원)
신청물품	필수품목(WIFI 필수)					선택 1(하나만 선택)
	스마트 초인종 ( )		가정용 CCTV ( )			이중잠금장치 ( )			창문잠금장치 ( )			호신용 경보기 ( )
소득기준 (해당시 체크)	□ 기초생활수급자, 한부모가구, 차상위 계층 □ 기준중위소득 120%이하 (1인가구 기준 건강보험료 본인부담금 기준 : 직장 89,640원, 지역 19,805원 이하) ※ 수급자증명서, 한부모증명서, 차상위증명서 건강보험료 본인부담금 확인 가능한 서류 등 증빙서류 제출 필수(최근 3개월 이내 발급한 증빙서류 제출시에만 인정)
금전적 이익 목적 지원물품 재판매 방지 관련 확약서
➀ 아래 확약인은 ｢금천구 1인가구 안심홈세트 지원사업｣ 사업과 관련하여 지원받은 물품을 금전적 이익을 목적으로 판매하지 않을 것임을 확약합니다. ② ｢금천구 1인가구 안심홈세트 지원사업｣은 주거환경이 취약한 1인가구 등의 주거침임 범죄 예방을 위한 사업으로 만약, 지원 받은 물품을 본인이 직접 사용하지 않고 타인에게 재판매하거나 유‧무상으로 양도하는 등 1인가구 안심홈세트 지원 목적에 어긋나게 활용할 경우, 지원물품 즉각 회수 또는 해당 지원물품 가액에 상응하는 비용이 징구되는 것에 동의하며 이를 확약합니다. 모두 확인하였습니다. □예 □아니오 2023년 월 일 신청인 (서명)
사업을 알게된 경로
□ 가족센터 홈페이지		□ 구청 홈페이지			□ 서울시 1인가구 포털					□ 보도자료
□ 구청 SNS (블로그, 인스타그램 등)		□ 센터 SNS (블로그, 인스타그램 등)			□ 홍보물					□ 지인권유
□ 기타 :

※ 뒷면에도 있습니다. ※

■ 안전체감도 : 안전체감도에 관하여 묻는 문항입니다. 해당하는 칸에 V표시를 해 주십시오.

문항	전혀 그렇지 않다	그렇지 않다	보통 이다	그렇다	매우 그렇다
1. 거주하는 지역이 전반적으로 안전하다고 느낀다
2. 거주하는 지역이 범죄로부터 안전하다고 느낀다
3. 우리 동네는 CCTV가 설치되어 있는 곳이 많다
4. 우리 동네의 순찰활동을 자주 보는 편이다
5. 내가 범죄 피해를 당하는 것을 이웃이 본다면 즉시 나를 도울 것이다
6. 나는 범죄 피해를 당하는 이웃을 본다면 즉시 도와줄 것이다
7. 내가 거주하는 주택은 안전 설비가 잘 갖춰져 있다

■ 1인가구 안심홈세트 지원에 따른 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공동의서 등

[ 개인정보 수집 · 이용 및 제 3자 제공 동의서 ]

1) 수집･이용 목적 : 1인가구 안심홈세트 지원 및 서비스 이용에 따른 개인식별, 이력관리

2) 수집 항목 : 필수 신청자정보 (성명, 생년월일, 주소, 연락처 등)

3) 보유･이용 기간

- 문서관리 : 해당서비스 지원기간동안 보관, 서비스 종료 후 개인정보처리방침에 명시된 문서보관기간 경과 후 파기

- 통합정보시스템 관리 : 준영구(사회복지사업법 제6조의2등에 의거)

4) 개인정보의 제3자 제공

센터는 정보주체의 개인정보를 제1조에 명시한 범위 내에서만 처리, 정보주체의 동의에 해당하는 경우 제3자에게 제공

- 제공받는 자 : 지자체(금천구), 정부(여성가족부), 중앙관리기관(한국건강가정진흥원), 네오브릿지(물품제공업체)

- 개인정보 이용목적 : 개인식별 및 서비스 이력관리, 서비스 이용에 따른 전화만족도 조사, 센터 관리(실적 및 홍보), 성인지통계조사 참여

- 제공하는 개인정보 항목 : 위의 작성 내용

- 제공받는 자의 보유ㆍ 이용기간 : 문서관리는 해당서비스 지원기관동안 보관, 서비스 종료 후 개인정보 처리

방침에 명시된 문서보관기간 경과 후 파기, 통합정보시스템 관리는 준영구(사회복지사업법 제6조의 2 등에 의거)

위 개인정보 수집･이용 동의를 거부할 수 있으며, 다만 동의를 거부할 경우 가족센터 가입 및 서비스 이용이 거부될 수 있습니다.

개인정보 수집·이용에 동의하십니까?   □ 동의함      □ 동의하지 않음

1. 기재사실 등에 허위가 있는 경우 선정이 취소될 수 있으며, 제출한 서류는 일체 반환하지 않는 것에 동의합니다.

□ 동의함      □ 동의하지 않음

2. 위의 내용 및 별지 사업 안내문을 확인하고, 명확히 이해하였으며 해당내용에 동의합니다.

□ 동의함      □ 동의하지 않음

3. 본 사업에서 제공하는 모든 물품에 대한 사후관리 및 유지보수 비용에 관한 사항은 금천구 가족센터에서 책임지지 않습니다.    □ 동의함      □ 동의하지 않음

4. 본인은 개별 설치 시 타공 등에 따른 건물주(집주인)의 별도 동의는 필수이며, 이에 따른 분쟁 발생시는 신청자의 책임임을 확인하였고 이에 동의합니다.   □ 동의함      □  동의하지 않음

5. 안심장비 일부품목은 주거형태에 따라 설치 불가할 수 있으며, 지원물품은 본인이 직접 설치해야 함에 동의합니다.

□ 동의함      □ 동의하지 않음

6. 금천구 우선지원기준, 심의위원회 기준 등에 따라 선정·지원에 제한이 있을 수 있음을 확인하였습니다.

□ 동의함      □ 동의하지 않음

위와 같이 금천구 1인가구 안심홈세트를 신청합니다.

2023년     월     일

신청인 :                (서명)

금천구청, 금천구 가족센터장 귀하